駐黎維和二級醫院創傷急救工作實踐與思考

王 華

2007年1月，我國向聯合國駐黎巴嫩維和任務區增派60人的醫療分隊(二級醫院)，擔負任務區內衛生防疫、醫療救治、傷病員后送和開展人道主義醫療救治等任務。7年來，我軍已有10批醫療分隊赴黎執行維和任務，筆者有幸作為第11批醫療分隊中的一員，于2014年1月執行維和醫療保障任務。在短短近3個月的時間內，我二級醫院已經救治車禍傷、訓練傷、戰傷20余人，其中嚴重創傷3名。經過統一部署、積極救治，這3名傷員均恢復良好。筆者結合這3例嚴重創傷傷員的救治體會，對救治中存在的難點和解決對策總結分析如下。

1 病例資料

3例患者均為西班牙駐黎維和軍人，男性，年齡25～32歲，2例為車禍傷，造成顱腦、胸腹腔、軀干、四肢等多處創傷，其中1例診斷為“顱腦外傷、右側5～8肋骨骨折、胸腔積液、血氣胸、失血性休克、全身多處軟組織傷”，稱為傷員甲；另1例診斷為“顱腦外傷、閉合性腹部損傷、腹腔出血、失血性休克、右下肢脛腓骨骨折”，稱為傷員乙；兩例傷員送至我院后行常規檢查均提示有休克表現，收縮壓<90 mmHg，血紅蛋白<80 g/L，動脈血氣分析提示有代謝性酸中毒、凝血機制異常。第3例為訓練傷，練習單杠時不慎摔下，后腦著地，受傷后神志尚清楚，無嘔吐等，遂于西班牙一級醫院觀察。5 h后患者突然出現神志不清、煩躁、失語，立即轉送我二級醫院。查體左側瞳孔散大，對光反射消失，行頭顱CT檢查，提示左側額顳顱內血腫、左額顳頂硬膜下大量血腫，海馬旁疝，稱為傷員丙。

2 急救措施

傷員甲給予輸血輸液(膠體為主)積極抗休克，同時行胸腔穿刺閉式引流，顱腦外傷清創縫合，甘露醇降低顱內壓，氣管插管輔助呼吸，入住ICU繼續復蘇，病床鋪電熱毯防止低體溫導致心律失常。觀察12 h，患者生命體征趨于平穩，收縮壓100 mmHg左右，查動脈血氣分析代謝性酸中毒已糾正，但胸腔仍有活動性出血，遂后送至三級醫院行開胸探查止血，術后恢復順利。傷員乙確定有腹腔出血后，立即實施剖腹探查，見腹腔積血約3000 ml，吸凈，脾臟下極撕裂出血，夾閉脾門；再探查肝臟，見右肝7、8段膈頂部裂傷，出血伴有膽瘺。立即用無菌紗布填塞，迅速切除脾臟。因肝臟破口位置高，處理起來時間長，加之患者全身情況較差，遂決定行損傷控制性手術：阻斷第一肝門，在肝臟破口處填塞數顆明膠海綿和無菌繃帶卷，繃帶尾端沿切口引出并固定；探查其他臟器無出血，于脾窩、右側膈下、溫氏孔、盆腔分別置引流管1根，術畢。術后繼續于ICU病房復蘇，糾正內環境紊亂、低血壓、酸中毒等，并對體表其他部位損傷進行處置。觀察24 h后，患者意識恢復，腹腔未見繼續出血，血壓正常，凝血機制較入院時好轉，代謝性酸中毒好轉，遂后送至三級醫院。48 h后患者病情進一步好轉，行二次確定性手術，切除部分右肝，結扎斷端膽管。3 w后患者腹部情況痊愈，行右側脛腓骨切開復位內固定術，現患者在進一步康復治療。傷員丙在出現一側瞳孔散大及呼吸困難后，立即行氣管插管輔助呼吸，建立多個靜脈通道，給予甘露醇250 ml靜滴以及呋塞米40 mg靜推，用骨錐徒手錐顱，吸引器放入血腫腔，吸出不凝血50 ml。立即空運后送至三級醫院行骨瓣開顱血腫清除術。現患者術后5 d，無意識，但生命體征平穩，有自主呼吸，顱內壓不高，無全身反應綜合征表現，暫無生命危險。

3 討論

維和二級醫院在聯黎維和任務區起著舉足輕重的作用，任務艱巨、工作復雜、流程繁瑣，加之任務區維和軍人來自10余個國家，語言溝通障礙、醫療硬件設備簡陋、道路交通不熟、治安環境惡劣、毒蛇毒蟲頻出、雷區密集等不利因素，給醫療工作帶來諸多困難，特別是嚴重創傷的急救工作困難更多。

3.1急救工作開展的難點

3.1.1前接及現場急救 前接傷員的主要困難在于駕駛員路線不熟和醫患雙方語言不通。中國駐黎維和二級醫院任務區位于黎巴嫩東南部，以丘陵地帶為主，道路崎嶇狹窄，無高速公路，無路標指示牌，尤其是夜間出診更為困難。到達出事地點后，若對方英語表達不清，在問診、處置等方面會掩蓋病情或漏診。創傷的現場急救主要包括現場心肺復蘇、現場處置創傷兩方面內容，大部分非急診科醫生對心肺復蘇的要點并不是很熟悉，尤其是氣管插管、環甲膜切開等。還有就是傷病員的分類，它是建立在臨床評估基礎上的對傷病員的歸類，是做好傷病員收容、治療和后送工作的前提。但各國檢傷分類的標準不盡相同，有些根據治療和后送的緊迫程度，同時還參考已對傷員做出的診斷；有些根據傷勢的嚴重性；有些則直接根據初步臨床診斷，因此，要求接診醫生熟悉不同的分類分級方法和標識。

3.1.2院內收治與急救 (1)聯黎維和部隊僅東區司令部就有來自世界10多個國家和地區的人員，民族、種族不同，宗教信仰各異，身體素質差別較大[1]。聯合國對尊重人權、保護個人隱私非常重視，如艾滋病病毒攜帶者可以參加維和，而且醫院無權擅自檢查；且超范圍收治，得不到聯合國補償，如果導致不良后果，還要承擔相應責任[2]。這樣就限制了傷者的檢診措施，增加了醫患交叉感染的幾率。(2)聯合國要求二級醫院能實施保全肢體和挽救生命的手術，要求具備每天實施3～4臺大手術的能力。但我院硬件設備簡陋，如放射科只有1臺X光機，超聲科只有1臺手提式彩超機，僅能檢查胸腹腔臟器；檢驗科僅能行常規、生化、凝血等項目；手術室器械殘缺，高端藥品不足，限制了急診手術的開展。(3)維和二級醫院技術力量薄弱。戰區創傷傷員多為復合傷，傷情復雜且危重，往往多專科交叉，病情變化迅速，要求醫務人員具有豐富的急救經驗和全方位的醫學知識，在最短時間內做出較正確的診斷和合理的治療措施。而維和醫療隊的醫務人員大多來自我區各大醫院，專業性強，甚至分亞專業，基本是一人身兼數職，如耳鼻喉科醫生兼眼科，普外科醫生兼胸外、泌外、燒傷，內科醫生更是兼全科醫生職責，無法做到專病專治。

3.1.3傷員后送處理 (1)根據《諒解備忘錄》的規定，觀察時間超過7 d的患者需后送上級醫院。后送分為陸路和空運兩種形式，陸路后送的難點除地理環境交通不便外，還有通訊手段有限、語言交流困難，導致信息傳達不暢。空運受氣候環境因素制約，患者的復雜病情，如血氣胸、休克、顱腦損傷等使得空中救治、護理非常困難。(2)后送途中護送人員的安全問題。黎巴嫩境內有多種不同派別的武裝力量，恐怖襲擊以及戰亂交火較多，對維和人員造成威脅。(3)后送標準難于掌握，病情過重者如果在后送途中發生死亡則會造成更大麻煩；病情較輕者后送則會受到上級醫院和指揮部門的指責；還有如傷者病情變化難以預計、后送時間難以估算、途中搶救治療難度較大、組織協調難于掌控等。

3.2幾點建議

3.2.1完善信息化通訊網絡 聯合國維和行動采用信息化的指揮模式，一是Lotus辦公系統，二是專用衛星通訊，三是傷員搜救系統。建議在每輛救護車上安裝GPS定位裝置，前接人員中帶一名當地雇員，熟悉交通和熟練交流；救護車出診時帶聯合國配發的能在當地使用的移動手機，能隨時與醫院內部聯絡。搜救系統由個人終端通過通信組件與搜救中心的服務器聯接，衛勤指揮中心的大型服務器可以隨時接收并處理由個人終端傳輸來的生命體征、定位等信息[3]。

3.2.2強化衛勤演練，提高綜合素質 “練時多流汗，戰時少流血”，平時的急救工作與戰時差別較大，建議有計劃地對聯合國醫療保障知識進行培訓學習，除各種專業急救知識技能外，還應包括各種國際救援組織、世界衛生組織的救治原則，通過衛勤演練提高隊員的綜合素質，尤其是對心肺復蘇、氣道通氣、重型顱腦損傷、大面積燒傷、張力性血氣胸等常見急危重情況加強演練。對各種搶救預案、大批量傷員救治制定相應的處置流程，包括整理病歷資料、準備物資器材、申請運輸工具、與患者的溝通簽字、聯絡上級醫院、后送途中可能出現的病情變化、途中搶救等。

3.2.3充分應用損傷控制理念實施救治 損傷控制性治療是針對嚴重創傷患者進行階段性治療的一種策略，可以理解為兩種含義：既控制原發創傷造成的嚴重后果如出血和感染，又控制復雜手術本身帶來的損傷，保存生命，為后續的確定性治療贏得時間。雖然二級醫院面臨基礎設施落后，人力物力資源匱乏，保障制度限制實施大手術等問題，但基本的損傷控制性手術還是可以開展，如剖腹探查止血、胃腸道破裂修補、胸腔閉式引流灌洗、顱腦鉆孔減壓、液體復蘇等。

3.2.4調動隊員學習積極性，勇于探索謀打贏 無論是危險的維和任務區，還是未來高技術戰場，武器裝備殺傷力大、傷員多、傷情復雜；戰斗激烈，戰場救治難度增大。不能像平時那樣依賴儀器設備診斷，而是更多地憑借經驗臨機處理；為此，鼓勵醫療隊員與時俱進，緊貼實戰需求，創新戰時救治辦法，改革戰場救治規程，改進治療技術手段；完善戰場急救、戰地手術、醫療后送等機制；模擬戰場救治、遭敵打擊、保障受阻等實戰背景，組織醫護人員練技術、練作風、練戰術、練協同，確保隨時“拉得出、上得去、救得下、治得好”。

維和二級醫院任務的復雜性，對戰時衛勤保障提出了嚴峻的挑戰。建立與聯合國醫療保障分隊相匹配的救治衛勤保障模式，做好戰時多發創傷的準備，是我軍醫務工作者義不容辭的重要職責。雖然我們目前存在諸多困難，但只要認真總結，勇于探索，這些問題一定能迎刃而解，使我軍衛勤保障能力進一步提高。

【參考文獻】

[1] 于大海,陳晨.維和二級醫院衛勤保障的難點與對策[J].實用醫藥雜志,2009,26(11):1.

[2] 魚敏.聯合國維和任務衛勤保障的組織與實踐[J].人民軍醫,2008,51(6):351.

[3] 王九生,趙召輝,劉保海.維和任務區與集團軍衛勤保障比較研究[M].上海：第二軍醫大學出版社,2013:4-16,65-70.