中心靜脈拔管后并發急性腦梗死1例

馮建瓊，鄭 麗，黃小麗

病例女，57歲，因鼻咽癌伴頸部淋巴結轉移于2013年6月20日入科行第4次放化療，23日在B超引導下行右側頸靜脈中心靜脈置管術。半月后予以出院，出院當日取仰臥位行右側頸靜脈拔管，1 min后，患者突發意識不清，雙眼向左上瞪視，面色蒼白，口吐白沫，雙手握拳，屈曲，不自主抽動，持續時間約為5 min。測血壓100/70 mmHg，心率86次/min，血糖7.0 mmol/L。雙側瞳孔等大等圓，對光反射消失伴大小便失禁。立即給予脫水降顱內壓，抗癲癇，維持水電解質平衡對癥處理。5 h后，患者呼之有反應，但不能言語，左手抽搐持續存在。神經系統檢查：患者呼之尋聲注視，不能按指令性動作，睫毛反射存在，雙側瞳孔等大等圓對光放射存在，左側顏面部肌肉抽動，時有發作，右手可見持續性抽動，四肢肌張力基本正常，腱反射(+)，右側夏洛克征(+)，針刺皮膚未見明顯反應，大小便失禁。當日行頭部核磁共振成像，未見明確實質性病灶；24 h后再次行頭部增強核磁共振提示：左側大腦半球大腦中動脈供血區較廣泛缺血性病變改變。結合臨床表現診斷為：急性腦梗死。給予抗癲、抗凝、改善腦梗死神經癥狀、抗感染、活血化瘀、脫水降顱內壓、維持水電解質治療。加強基礎護理，同時給予保護患者肢體的功能鍛煉。7 d后患者能言語，可對答，生命體征平穩，能自行進食，能自己翻身，病情逐漸好轉。右上肢肌力4級，左下肢肌力2級，右側上肢肌力0級，右下肢肌力1級。腦膜刺激征陽性，左側病理征未引出，右側病理征可疑陽性。治療繼續同上，2 w后患者在家屬攙扶下可下床活動，給予出院。

討論中心靜脈導管是指末端位于中心靜脈的任何靜脈導管[1]，拔管后發生的一系列并發癥稱之為中心靜脈拔管綜合征[2]，但是引起急性腦梗死的報道較少。分析本例原因可能是：(1)迷走神經刺激所致。拔管后壓迫頸靜脈止血刺激到頸動脈竇壓力感受器，使迷走神經緊張增強，心交感神經緊張和交感縮血管緊張減弱，導致血管收縮短暫缺血。(2)動脈粥樣斑塊脫落。拔管后按壓力度過大，導致動脈粥樣斑塊脫落，堵塞血管，導致缺血。按壓過輕可能引起皮下淤血[3]或空氣進入，而用力過度易刺激頸動脈竇，導致動脈粥樣斑塊脫落。因此，按壓的力度一定要正確，一般以0.4～0.8為宜[4]。(3)血管畸形。頸靜脈和頸動脈之間有存在動靜脈瘺，當頸靜脈有血栓時，拔管時脫落的血栓通過動靜脈瘺進入頸動脈堵塞血管，導致缺血梗死。

【參考文獻】

[1] 楊中華,周錫芳.中心靜脈導管的應用及其護理[J].國外醫學護理分冊,2001,20(10)：457-460.

[2] 李亞飛，汪洋.中心靜脈導管拔管窘迫綜合征的病因及預防研究進展[J].中華護理雜志，2012,47(6):571-573.

[3] 余莉，馮敏芳.深靜脈導管拔管后按壓時間的臨床研究[J].中華護理雜志，2008,23(3)：42-43.

[4] 楊鳳玲,杜中然.靜脈采血拔針后按壓血管止血時間及技巧[J].中國實用神經疾病雜志,2006,9(5):131-132.