腫瘤型髖關節假體治療高齡粗隆間粉碎性骨折的療效研究

胡 躍，王子田，李 輝，羅 昂

骨質疏松程度較大的老年人摔倒后容易引起粉碎性粗隆間骨折[1]，加之老年人自身多伴有慢性疾病，延緩治療可能會發生生命危險，給臨床治療帶來巨大挑戰。目前對于老年患者粗隆間粉碎性骨折的治療方法有多種選擇，且各有優缺點，我科應用腫瘤型髖關節置換治療高齡粗隆間粉碎性骨折35例，取得良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 2008年1月～2011年12月我科收治的單側股骨粉碎性粗隆間骨折老年患者，選擇標準為：(1)年齡≥65歲；(2)為粗隆間粉碎性骨折；(3)患者術前生活能夠自理；(4)對醫生處置具有良好依從性。共入選35例，其中男性9例，女性26例，平均81.6歲。根據AO分型，9例為A2.1型，6例為A2.2型，10例為A2.3型，10例為A3.3型，所有骨折分型均在3名經驗豐富醫生共同商討下一起確定。患者入院后接受骨盆平片檢查評估骨質疏松程度，根據Singh指數：Ⅳ級10例，Ⅲ級17例，Ⅱ級8例。35例中，33例合并有≥1種慢性呼吸、循環、內分泌系統疾病。

1.2術前準備 患者入院后給予患肢牽引，防止肢體短縮，并減輕患者痛苦；積極治療合并慢性疾病，指導患者進行術前功能鍛煉；完善術前相關檢查，仔細制定手術步驟。

1.3手術方法 所有患者均采用MONTAGNE公司的JD-骨水泥型假體及配套人工髖臼和股骨頭，所有手術均由同一組經驗豐富的醫師實施。患者取健側臥位，采用連續硬膜外麻醉或腰麻。待麻醉生效后，以大轉子為頂點做一長約15 cm弧形切口，切口起自股骨大轉子下方8 cm，向上經大轉子頂端轉向后上方，切開闊筋膜，沿大轉子頂點向上縱行切開部分臀中肌及臀小肌，用電刀剝離大轉子頂點及下方肌腱止點，暴露并切開關節囊，將患肢內旋并將股骨頭脫出；用擺鋸平小粗隆下方將股骨頭大小粗隆切除，個別情況下于小粗隆下方進行截骨，根據患者髖臼情況對其進行處理；將股骨髓腔處理后，應用第三代骨水泥技術向骨髓腔填充骨水泥，將腫瘤型假體置入，待骨水泥凝固后，用不可吸收縫合線將原大小粗隆附著的腱膜組織固定于假體相應位置，安裝人工股骨頭并復位髖關節。檢查髖關節各項活動良好后，徹底止血，置入引流管，逐層關閉傷口，術畢。

1.4術后處理 術后密切監測患者生命體征，患者取仰臥位，患肢應用防旋鞋，并置于輕度外展位，防止人工股骨頭脫出，2～3 d后拔引流管。所有患者應用抗生素3～5 d預防感染，并給予抗凝治療防止下肢深靜脈血栓形成。指導患者功能鍛煉，術后次日鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，術后3 d指導患者直腿抬高練習，術后2 w開始進行下床活動，2個月后可開始負重行走。定期隨訪，隨訪時拍髖關節正側位X片，對比手術前后X片觀察人工假體位置情況。

2 結果

35例均在傷后4～7 d接受手術治療，平均5.8 d；手術用時30～100 min，平均54 min；術中出血150～300 ml，平均250 ml。35例住院期間均未發生院內呼吸及泌尿系統感染。所有患者均得到隨訪，隨訪時間為6～24個月，平均13.6個月。隨訪期間，沒有患者出現假體松動、下沉和股骨頭脫位。根據Harris髖關節功能評分，優17例，良14例，可4例，優良率為88.6%。所有患者術后生活基本能夠自理，恢復到術前未受傷時生活質量。

3 討論

3.1手術的必要性 隨著我國老齡化進程加快，高齡股骨粗隆間骨折的患者不斷增多[2]。由于多伴有不同程度骨質疏松，老年人在經受較輕外力時，也可發生粉碎性骨折。老年人自身多伴有慢性疾病，發生骨折后長時間臥床，極易引起各種并發癥危及生命，因此，如何有效治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者，成為目前廣大骨科同行經常遇到的問題。曾經在對待高齡股骨粗隆間粉碎性骨折患者時采用保守治療方法，但保守治療需要患者長期臥床，容易引起老年人發生各種并發癥，大大增加患者死亡風險[3]。人工關節置換治療可以使患者盡快恢復患肢長度及功能，盡早進行功能鍛煉，縮短了臥床的時間[4]，加快疾病的恢復。所以我們認為，只要患者一般情況較好，能經受手術治療造成的創傷，實施手術治療是最佳選擇。

3.2腫瘤型假體的優點 治療股骨粗隆骨折有多種內固定器材可供選擇，動力髖螺釘(DHS)治療粗隆間骨折使用時間久，技術成熟，操作簡單。但老年患者骨質疏松情況嚴重，將內固定置入螺釘旋入后把持骨質力度差，易引起螺釘脫出，甚至發生斷釘、斷板的可能[5]。且在粉碎性骨折條件下，應用DHS治療易引起術后不穩定，造成患者術后仍需要長時間臥床，影響治療效果。股骨近端髓內釘及其抗旋轉型(PFN/PFNA)是近年廣泛應用的一種新型內固定器械，具有微創及患者術后恢復快的優點，能夠用于股骨后內側皮質不穩定的股骨粗隆骨折，對骨質疏松患者也有較好的治療效果。但在治療粉碎性粗隆間骨折時，需要一定的骨折復位，并且準確找到大轉子頂點的髓內釘進針點。發生粗隆粉碎性骨折時，大粗隆頂點多發生縱行骨折甚至出現游離骨塊，給進針點的選擇和骨折的復位帶來很大的難度，需要通過擴大手術切口，延長手術時間來達到理想效果，增加了患者的痛苦及發生危險的可能性。

腫瘤型髖關節假體多用于髖部骨腫瘤切除后重建髖關節，近年來我科用其治療高齡粗隆間粉碎性骨折取得較好效果，我們認為有幾個特點：(1)操作方便：手術過程中無需對骨折塊進行復位或尋找髓內釘進針點，僅需去除小粗隆以上的股骨。應用其他人工髖關節治療粗隆間骨折時，需小心把握粗隆間截骨的位置及角度，而應用腫瘤型假體時截骨時只需平小粗隆下緣即可。(2)創傷小：在經驗豐富醫師的操作下，手術平均時間70 min，手術順利時最快僅用時30 min，術中平均出血250 ml，與使用其他內固定治療非粉碎性骨折相比不具有明顯差別，較短的手術時間以及較少的出血大大減小了患者術中的危險，并加快了術后恢復速度。(3)術后恢復快：由于腫瘤型假體的特殊構造，使得患者不會出現假體下沉的現象，腫瘤型假體柄較長，與股骨的接觸面積大，使假體松動的幾率大大減小，患者接受手術后能夠較快進行功能鍛煉，利于功能恢復。(4)功能恢復好：手術后患者能夠盡早進行功能鍛煉，使得大部分患者能夠恢復到術前生活質量。

3.3假體的選擇及大小粗隆的重建 本研究發現，大部分患者粗隆間骨折位于小粗隆以上，因此在手術時處理股骨部分時，只需齊平小粗隆下緣切除股骨近端骨質即可。但部分患者的骨折出現縱行骨裂侵及小粗隆以下骨質，此時如果平小粗隆切除股骨近端會造成截骨平面不齊整，給假體置入帶來巨大難度。對于這種情況，我科應用的腫瘤型假體，可以根據情況調整股骨截骨的位置，根據假體的四種型號，可在低于小粗隆平面下方2 cm、4 cm、6 cm、8 cm進行截骨，并安裝相對應的假體。當小粗隆下方存在骨折時，就可在低于小粗隆平面進行截骨并安裝假體進行治療。結果本組患者均可應用此四型假體順利完成手術，無需進行假體定制，去掉了患者術前的等待訂做時間，使之能夠及時得到手術治療。

在對髖關節進行置換過程中，大小粗隆的重建保證了患者術后良好的功能恢復。有些學者應用普通髖關節假體進行置換時，將帶有大小粗隆的骨塊用鋼絲捆扎于假體[6]。我們的做法是：應用腫瘤型假體自帶的大小粗隆附著點，在重建大小粗隆時，只需將其腱性結構通過不可吸收縫線固定于相對位置即可，無需對骨塊進行捆扎處理，為手術節省了時間，并減輕對患者的損傷。在術后隨訪中，患者患肢各向活動均無異常，沒有出現腱性附著點撕脫導致運動功能障礙的情況。

3.4髖臼的處理 根據患者的髖臼情況，在術中對其采取個性化處理：當患者髖臼周圍骨質疏松程度較輕時，采取全髖關節置換術；當患者骨質疏松程度較嚴重時，只實施半髖關節置換術，并使用目前流行的雙動股骨頭，延緩人工股骨頭的磨損，確保假體長時間發揮作用，使患者不會在有生之年再次經歷假體翻修，保證患者的生活質量。

經過多年的不斷改進和發展，關節置換已成為一種成熟的技術。經過充分的圍手術期處理，在經驗豐富的醫師操作下，運用腫瘤型髖關節假體治療高齡粗隆間粉碎性骨折，可以使患者快速恢復肢體長度，并盡早進行功能鍛煉，且術后恢復良好，無明顯后遺癥，極大地保證了患者術后的生活質量。雖然應用腫瘤型假體治療高齡粗隆間粉碎性骨折的研究還不多，但隨著經驗的不斷積累，在不久或將成為一種可靠的治療方法。

【參考文獻】

[1] Michelson JD,Myers A,Jinnah R,et al.Epidemiology of hip fractures among the elderly.Risk factors for fracture type[J].Clin Orthop Relat Res,1995,311:129-135.

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[3] Hüseyin DM,Refik Mas,Cemil Y,et al.The effect of the timing of hip fracture surgery on the activity of daily living and mortality in elderly [J].Archives of Gerontology and Geriatrics,2004,39:179.

[4] Rutz E,Leumann A,Rutz D,et al.Total hip arthroplasty for fractures of the proximal femur in older patients[J].Hip Int,2010,20:215-220.

[5] Adams CI,Robinson CM,Court-Brown CM,et al.Prospective rando-mized controlled trial of an intramedullary nail versus dynamic screw and plate for intertrochanteric fractures of the femur[J].J Orthop Trauma,2001,15:394-400.

[6] Grimsrud C,Monzon RJ,Richman J,et al.Cemented hip arthroplasty with a novel cerclage cable technique for unstable intertrochanteric hip fractures[J].J Arthroplasty,2005,20:337-343.