藥房托管：解決“以藥養醫”的妙方還是毒鴆？

劉硯青

康美藥業“拿下”81家醫院藥房

農歷馬年剛一到來，醫藥流通企業（下稱“藥企”）就拉開了一場搶占醫院藥品供應市場的“圈地”大戲。

從1月31日到2月12日，短短13天內，康美藥業股份有限公司（600518.SH，下稱“康美藥業”）接連發布4份公告，宣布拿下81家醫院的藥房托管權，涉及廣東、吉林和遼寧三省。康美藥業表示，這些醫院所用的所有藥品統一由康美藥業負責供應和集中配送，簽約期限大多長達15～20年。

康美在宣布與廣東普寧9家醫院簽約的第一份公告中稱，醫院之所以將藥房委托其管理，是為了實現醫院“醫藥分業”，逐步緩解群眾“看病難、看病貴”問題。此言一出，輿論一片嘩然。

廣東省衛生廳副廳長廖新波告訴《中國經濟周刊》，藥房托管非但不是“醫藥分開”的改革方向，反而是變本加厲的“以藥養醫”。藥房托管只是藥房的管理者改變了而已，并沒有真正地將“醫藥分開”。在醫院和藥企的利潤分成合同下，雙方會形成利益共同體。廖新波直言，試圖將“醫藥分開”、解決“看病貴”問題的藥房托管，實則是一只披著羊皮的狼。

面對爭議，2月10日，國家衛計委新聞發言人謹慎表示：“部分地區將藥房從門診剝離這一現象對于切斷醫療衛生人員和藥品之間的直接利益關系將起到一定的作用。”

藥房托管，到底是羊是狼？

被當做失敗案例的南京試驗

“藥房托管和藥房剝離完全就是兩個概念！”中國醫藥企業管理協會會長于明德在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“剝離是指把人、財、物各種關系徹底分割，而藥房托管壓根沒有切斷醫院和藥品間的利益關系。”

“藥房托管是指在藥房所有權沒有發生變化的情況下，醫院把藥房交給第三方企業去經營和管理。”波士頓咨詢公司醫療保健專項合伙人吳淳在接受《中國經濟周刊》采訪時表示，“換句話說，就是醫院并沒有把藥房賣出去，而是有償地交給藥企來打理。”

康美藥業第一份公告顯示，其與普寧9家醫院的藥房托管模式是：醫院委托公司全面經營管理藥房，藥房的所有權不變、職工身份和職能不變、績效考核及薪酬發放方式不變；醫院提供用藥目錄，所用藥品由公司統一供應、集中配送。

其實，在康美藥業托管81家醫院藥房之前，南京醫藥股份有限公司（下稱“南京醫藥”）也曾在南京市紀委的牽頭下，展開過一場轟轟烈烈的藥房托管行動。2006年2月，南京100多家二級以下醫療機構都將藥房全權托管給了南京醫藥，南京醫藥每年將藥房營業收入的35%作為托管費用返還給醫院。

“南京當時推行藥房托管的主要目的是為了遏制商業賄賂。”廖新波告訴《中國經濟周刊》，那場試點原本希望做到三方共贏：在保證醫院基本利益的前提下，既能讓托管企業獲取微利，還可以擠出一些利潤空間，從而減輕老百姓的經濟負擔。

但是，這樣一場被寄予厚望、看似可以實現“醫藥分家”的改革試水最終失敗。

廖新波告訴《中國經濟周刊》，南京當時很多醫院都不希望其他公司來插足藥房經營與管理，但迫于政策只能接受。不過上有政策，下有對策，如有一家醫院的醫生在開抗生素時，會放棄其他品種，只開0.36元/支、利潤只有4分錢的青霉素，以此來迫使托管方虧損，逼其退出。

托管費用節節攀升也是最終導致這場藥房托管失敗的重要因素。吳淳告訴記者，醫療機構和南京醫藥最初約定的托管費是藥房營收的35%。由于后來參加藥房托管的競標企業越來越多，醫院提出的返還比例也越來越高，有些甚至達到50%。此外，藥企還曾對政府做出將藥價降低5%～10%的承諾，這一切都使得藥企的托管成本不斷提高。

有媒體報道稱，南京醫藥在2007年單藥房托管一項就虧損了1000多萬。自2008年起，南京醫藥再也不愿提及那場曾轟動一時的藥房托管。2009年，江蘇省衛生廳要求二級以上醫療機構實施以省為單位的藥品集中采購，正式標志南京醫藥藥房托管失敗。

政府拉郎配，醫院甩包袱，

企業搶陣地

康美藥業和81家醫院為什么愿意再度嘗試？

“當時南京在實行藥房托管時，更多的是一種自上而下的行政命令，沒有顧及各二級以下醫療機構的意愿。而今，在實行藥品零差率的大背景下，藥房已經從原來的收入部門逐漸變成了醫院的成本部門，醫院出于‘甩包袱’的目的，也開始愿意把藥房托管出去。”廖新波說。

“原本藥品收入可以占到醫院總收入的40%～45%，現在取消藥品加成后，醫院的收入明顯降低，可國家又不給補貼，于是就出現了藥房托管。”九州通醫藥集團股份有限公司業務總裁耿鴻武告訴《中國經濟周刊》，無論是醫院還是藥企，現在實行藥房托管的目的都是為了生存，和“醫藥分開”沒有半點關系。

“醫院把藥房托管出去的目的，就是通過返回來的錢繼續維持自身正常運營。而對于藥企來說，把藥房的經營和管理權承接下來以后，它也可以獨家壟斷醫院的藥品供應和使用情況。”耿鴻武說。

“‘以藥養醫’這個帽子扣得很大，醫院不愿意承擔這些壓力，于是就干脆把藥房托管出去。其實說到底，本質一點兒沒變。只要你在藥品的經營過程中逐利了，你這就是‘以藥養醫’。”于明德對《中國經濟周刊》表示，“什么叫‘醫藥分開’？就是把醫院和藥品從經濟上徹底分開。讓醫院不能靠藥品去牟利。而實行藥房托管以后，醫院不用自己去親自進藥、賣藥，用加成和回扣逐利，而是把藥房交給企業，然后跟這家企業要錢，來補貼不賣藥以后少收入的錢。這說到底還是‘以藥養醫’！”于明德說。

集團總部位于廣東、以生產中藥飲片為主的康美藥業，為什么能夠拿下縱跨南北三省的81家醫院藥房托管權？有了南京醫藥的前車之鑒，康美藥業與醫院會有哪些新的合作模式？藥房收入如何分成？

記者數次致電康美藥業聯系采訪，但截至發稿，卻一直沒有得到正面回復。

不過，長期從事藥品生產和流通管理工作的于明德告訴《中國經濟周刊》，據他了解，藥企對藥房托管的積極性并不是太高。

“企業的目的很簡單，就是為了生存。既然政府有關部門提出要進行藥房托管，企業為了不丟失陣地，就必須去爭奪托管權。至于會不會虧損、虧損什么時候能補回來，那些都顧不上考慮。因為一旦沒有托管上，企業在這個醫院的生命就等于終止了。”于明德說。

“一所醫院只能把藥房托管給一家企業。原本有50個企業為這所醫院供應藥品，政府現在提出要選出一家最優秀的企業來進行托管，這就意味著要把剩下那49家趕出去。口頭上說是選最優秀的，其實就是選最舍得出錢的。”于明德對《中國經濟周刊》表示，“企業為了不丟陣地，就只能硬著頭皮砸錢。所以，對于企業來說，明知藥房托管是杯毒藥，為了生存也不得不喝下去。”

“至于南方企業為什么會跑到北方去跑馬圈地？說到底還是靠著和政府的關系。醫院自己沒有權力去選擇跟誰合作，醫院就像是政府的童養媳，政府把它賣給誰就是誰。”于明德說。

記者注意到，康美藥業于2月11日發布的公告中稱：康美藥業與通化市政府簽訂協議，通化市政府將轄區內45家公立醫院藥房整體分兩批交公司獨家統一托管。“政府這種行為實際上是侵犯了醫院的經營自主權。醫院把藥房托管給誰、跟誰合作，應該是醫院根據自己的需要來決定的，而現在卻成了政府的‘拉郎配’行為。”于明德說。

廖新波則對《中國經濟周刊》表示，政府的這種行為是在破壞市場的公平競爭。“美其名曰‘醫藥分開’，非但沒有切斷利益鏈條，反而形成了由政府支持的、更加強勢的壟斷。”

看病不會變便宜

“其實，老百姓既不關心醫院把藥房交給誰托管了，也不關心‘以藥養醫’的問題有沒有從根本上解決，最看重的是我看病買藥是不是便宜了。”北京一家三甲醫院的執業藥師劉云（化名）告訴《中國經濟周刊》，“現在實行藥房托管的醫院大多是已經取消藥品加成、實行零差率的醫院。托管企業在與醫院合作之前，都是向政府做出過降價承諾的，所以在托管后，藥品價格肯定會出現小幅降低，但由于這些醫院的藥品加成已經被取消，所以托管企業為了掙錢，藥品價格的降幅也不會太大。”

“藥房托管不會對患者看病就醫拿藥產生太大影響，但是由于醫院把藥房托管出去了，所以可能會淡化對藥品安全和藥品質量的管理。”劉云對《中國經濟周刊》表示，而托管方只會考慮利益問題，因此可能會出現過度選擇低價高利藥的情況。

“藥房托管后，我的工作看起來簡單了不少，其實壓力更大了。”一家藥企的醫藥代表強子（化名）對《中國經濟周刊》表示，“藥房托管前，我們為了讓自己的藥品進入藥房，需要從科室主任、藥械科主任到藥事委員會、藥房采購等層層‘公關’，現在我只需要拿下托管方就行。但實際上，托管方為了爭取更高的收益，既滿足醫院和自身逐利需求，還能實現降價承諾，會把藥品進價壓得更低，我們的利潤都已經拿來‘公關’了，哪兒還有空間再降價啊！”“而且，處方權還是在醫生手里，為了讓醫生最終能把我們的藥開給患者，給醫生的紅包一點兒也沒減少。”在強子看來，藥房托管既不能解決“以藥養醫”的問題，也不會讓老百姓看病就醫少花錢。

“醫院向藥企收取多少托管費是根據上一年度藥房收入計算而來的，這個比例通常會以每年5%的幅度遞增。企業自己又不會印鈔票，到最后出錢買單的還是看病吃藥的老百姓。”于明德對《中國經濟周刊》表示，醫療機構只是把供應貨物的權力交給了企業，就要向企業收取40%甚至更高的托管費，是典型的追逐暴利行為。“醫院實際上是在迫使供應商給藥品加價，繼續盤剝消費者，讓老百姓看病用藥更貴！”