微通道經皮腎鏡取石術中胸腹腔積液的診斷和處理

萬旭輝,姜睿（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

微通道經皮腎鏡取石術中胸腹腔積液的診斷和處理

萬旭輝,姜睿
（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

目的:探討微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石術中并發胸腹腔積液的診斷和處理方法。方法:2008年至2013年間320例腎結石患者接受微通道經皮腎鏡取石，對其中10例并發胸腹腔積液的患者資料作回顧性分析。結果:本組男性8例，女性2例,平均年齡39.5歲，左側腎結石7例，右側3例，在B超定位下經第11肋間或12肋骨下穿刺，術中發現6例輕度胸腹腔積液，2例出現嚴重的胸腹腔積液，術后發現2例輕度胸腹腔積液，分別經胸腔引流和腹腔引流、保守治療后治愈；微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石術中并發胸腹腔積液發生率為3.1%（10/320）,9例隨訪3月無異常發現。結論:微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石術中可并發胸腹腔積液，嚴重的胸腹腔積液須立刻引流；術中仔細觀察、減低灌注液壓力、減少胸腹膜損傷等是防止胸腹腔積液的關鍵。

腎結石;經皮腎鏡取石術;胸腹腔積液

經皮腎鏡取石術（percutaneousnephrolithotomy，簡稱PCNL）治療腎結石因其損傷小已逐步取代傳統的開放手術，隨著技術的推廣與應用，該手術并發癥及相關危險因素報道增多，其中以出血、感染及損傷為最常見的并發癥[1]。而PCNL治療腎結石術中并發胸腹腔積液因發生率低，未引起足夠重視。從2008年4月至2013年4月，應用輸尿管硬鏡在B超引導下行微通道PCNL治療腎結石320例，術中術后并發胸腹腔積液10例，發生率為3.1%（10/320），現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者10例，年齡31～59歲，平均39.5歲，男性8例，女性2例，以腰痛為主要表現；病程1～6年，左側腎結石7例，右側腎結石3例，患側腎功能輕度受損，健側腎功能正常；結石大小1.0 cm×2.0 cm×2.5cm～1.8 cm×2.5 cm×4.0 cm，為鑄型結石，并發輕度腎積水3例。所有病例術前胸腔、腹腔及腎周檢查未發現異常，心肺功能正常，體形較瘦，既往無手術史，術前患者均經B超、KUB、IVU或/和CT檢查明確腎結石診斷。尿常規提示有尿路感染2例，作尿培養加藥敏試驗，其中1例培養出大腸埃希氏菌，應用敏感藥頭孢西丁每日4 g治療1周感染控制后再行手術。

1.2 治療方法

所有病例在全麻下手術，先取截石位在輸尿管鏡下經輸尿管插入F5輸尿管導管入手術側腎盂，然后建立人工腎積水；再取俯臥位，B超檢查腎臟、輸尿管導管及腎臟鄰近情況，在B超定位下于腋后線與肩胛線間經第11肋骨間或12肋骨下直接穿刺目標腎盞，置入導絲，測量穿刺深度，用筋膜擴張器將通道逐步擴張至F18大小，置入peel-way鞘后再置入F9.8輸尿管鏡（WOLF,德國）經通道進入腎盞或腎盂，本組病例采用QB型腔鏡灌注泵（沈陽沈大內窺鏡公司生產），灌注液為生理鹽水，最高設定壓力值為300mmHg，最大流量值為1.0 L/min，碎石設備采用瑞士EMS氣壓彈道碎石機。若直接發現腎結石則將peel-way鞘輕頂住腎結石，然后用彈道碎石探針將結石粉碎，用灌注液約200mmHg水壓下將結石沖出，術畢安置Fr7雙“J”管和Fr16腎造瘺管。術畢B超發現6例輕度胸腹腔積液，量約100～200m l,再復查B超見腎內無殘石，予以觀察處理，未中轉手術。術后1 d 2例出現輕度腹脹，作B超提示胸腔、腹腔及腎周輕度積液，予以抗感染、對癥處理。2例術中出現嚴重的胸腹腔積液：

病例1：患者，男，41歲，右腎鑄型結石，術中操作順利，術中血壓、氧飽和度未見異常，peel-way鞘灌注液流出通暢，術中失血量約100m l，手術時間2h。術畢將患者由俯臥位改為仰臥位時發現血壓、氧飽和度迅速下降，患者右側胸部飽滿、腹部明顯蛙腹，作B超顯示右側胸腔及腹腔大量積液、右腎周中度積液；立即行右側胸腔閉式引流，引流出澄清液體約1000ml；并取右下腹小切口進入腹腔，吸盡腹腔內澄清液體約2500ml，于右髂窩安置腹腔引流管1根；于右12肋下切開2 cm,吸盡腎周積液約300ml，安置右腎周引流管。B超檢查腎造瘺管及雙“J”管位置正常，術后1h患者血壓、氧飽和度逐漸恢復正常。術后予以抗感染、對癥處理，觀察各引流管情況。術后5～7 d分別拔除胸腹腔引流管及腎周引流管，術后14 d拔除腎造瘺管，術后4周拔除雙“J”管，復查B超及KUB平片未見殘石，右腎功能恢復正常，隨訪3月無異常發現。

病例2：患者，男，56歲，左腎鑄型結石，術中開始時血壓、氧飽和度未見異常，手術進行至50min時發現灌注液流出較慢但結石可沖出，腎盂內可視空間變小，觀察到氣管導管的螺紋管內可見澄清液體流出，懷疑胸腔積液立刻終止操作，迅速將患者轉為平臥位，此時患者血壓、氧飽和度迅速下降，同時見患者胸部極度膨隆，腹部呈巨大蛙腹狀，頸靜脈怒張，胸腹部皮下廣泛淤點，雙瞳孔變小等大等圓但對光反應消失；迅速行左側胸腔閉式引流，見胸腔內的灌注液澄清噴射而出，量約3500ml；同時迅速經左腹直肌旁切口切開進入腹腔，吸盡腹腔內的灌注液量約7000m l，探查無腹腔內臟器官損傷，但見大腸、小腸、大網膜及小網膜淤血、黑色，立刻用溫生理鹽水濕敷，腸管及網膜顏色30min后逐漸好轉，于左髂窩安置腹腔引流管；切開左腎周筋膜，吸盡腎周的灌注液，安置腎周引流管。經積極搶救后患者血壓、氧飽和度逐漸回升，但雙瞳仍無對光反應，無自主呼吸。術后予以抗感染、對癥及支持治療，帶氣管導管入重癥監護室。術后5h雙瞳出現對光反應，術后12h出現自主呼吸，術后1 d意識恢復，術后2 d拔除氣管導管；患者術后6 d肛門排氣、腸功能恢復，未發生腹膜炎、腸穿孔及腸壞死；但出現嚴重肺部感染，胸腔閉式引流管內引流出膿性分泌物，經積極抗感染、呼吸機輔助呼吸等處理后肺部感染得以控制；術后1周拔除腹腔引流管，術后2周胸腔引流管無液體引流出予以拔除；術后20 d左腎造瘺口自行愈合后拔除腎周引流管；復查KUB平片示左腎殘石較大約1.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，隨訪3月左腎功能未恢復正常。

2 結果

本組8例B超提示胸腹腔及腎周輕度積液，予以抗感染、對癥處理，術后7 d拔除腎造瘺管，復查B超及KUB平片未見殘石，術后4周拔除雙“J”管，隨訪3月無異常。所有患者均獲隨訪3個月以上，胸腹腔及腎周無異常發現，患者腎功能9例恢復正常，1例無改善。

3 討論

PCNL因創傷少、恢復快，已取代開放手術成為鹿角形結石或腎多發結石的一線治療方案[2]，其通道選擇有標準通道、微通道，一般將24F以下定義為微通道，24F以上作為標準通道。微通道經皮腎鏡取石術在結石清除率和并發癥發生率方面較標準PCNL具有明顯優勢[3]；標準通道因皮腎通道大致腎損傷和出血的可能性增加，而微通道因皮腎通道小從而降低出血的風險，術中利用灌注泵的高壓脈沖注水將碎石從通道鞘中沖出，若降低灌注壓則降低取石效率。但微通道PCNL增加了腎盂內的灌注壓，增加了碎石過程中灌注液的外滲，增加了腎周積液及胸腹腔積液的發生率。Michel等[4]對PCNL文獻進行分析發現，沖洗液外滲發生率為0%～7.2%，胸膜損傷為0%～3.1%,預后較好。

灌注液壓力過高和peel-way鞘與腎結石未恰當接觸是微通道經皮腎鏡取石術并發胸腹腔積液的主要原因。Kukreja等[5]研究認為PCNL術中存在灌注液的吸收，即使是低壓的情況下，該吸收液少量時對機體幾乎無影響。但術中外滲液過多時，將形成嚴重的腎周積液，同時常伴有嚴重的胸腹腔積液，分析其產生原因可能與以下幾點有關：①灌注液壓力過高(如超過250mmHg)，液體外滲至腎周后再進一步外滲至胸腹腔；因胸腹腔空間大，胸腹腔積液量常多于腎周積液；②鑄型腎結石的腎盂及腎盞除結石外無空間，行腎結石碎石時，peel-way鞘在腎實質中或已經退出腎臟而腎鏡在腎盂腎盞內，peel-way鞘與腎結石未恰當接觸致peel-way鞘邊緣出現空隙，灌注液在高壓下極易外滲；③Lallas等[6]發現11肋間穿刺有2.3%并發腎胸腔瘺，胸膜損傷后灌注液在胸膜腔積聚形成胸腔積液；④腹膜穿刺損傷及高壓的灌注液從腹膜后腔隙直接滲透，可造成腹腔積液。少量胸腹腔積液可自行吸收，較多的胸腹腔積液應行胸腔閉式引流及腹腔引流。

預防微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石并發胸腹腔積液，術中必須做到以下幾點：①灌注液壓力應盡量低，最好控制在100～200mmHg，以能沖出粉碎的結石為度；術中應間斷灌注液沖洗，隨時清除peel-way鞘中的碎石以確保鞘通暢，從而降低腎盂內壓，減少灌注液外滲機會；②對鑄型腎結石剛開始碎石時應將peel-way鞘頂住結石，peel-way鞘不能往體外退縮，以防灌注液外滲；明顯灌注液外滲時，將出現腎盂間隙難以充盈；③巡回護士應觀察灌注液出入量，當其嚴重不等常提示可能存在胸腹腔積液；術者應隨時觀察灌注液經鞘流出的高度，當高度降低或灌注液流出緩慢時常提示流出道受阻或有液體外滲至腎周或胸腹腔；助手應隨時仔細觀察患者的胸腹部，麻醉師應觀察氣管導管內有無液體及血氧飽和度等情況，如氣管導管內有液體時提示已有嚴重的胸腔積液。總之，微通道經皮腎鏡取石術治療腎結石可并發胸腹腔積液，通過術中仔細的觀察、減低灌注液壓力、減少胸膜腹膜的損傷等措施可減少胸腹腔積液的發生率。

嚴重的胸腹腔積液將并發腔靜脈阻塞綜合征，直接危及患者的生命。腔靜脈阻塞綜合征表現為呼吸困難、血壓下降、全身皮下瘀點，出現嚴重血循環障礙。嚴重的胸腔積液將造成患側肺臟壓縮，氣管及縱膈向健側嚴重偏移，造成呼吸困難、血氧飽和度下降，甚至大量高壓的胸腔積液可外滲至支氣管和氣管后流出。嚴重的腹腔積液將形成蛙腹，下腔靜脈極度受壓后回心血量嚴重減少，器官組織缺血、淤血、腫脹；本例腦組織缺血缺氧時間較長致意識恢復緩慢，同時較重的網膜及腸管淤血發黑即是下腔靜脈受壓表現。術中一旦發現嚴重的胸腹腔積液，即刻行胸腹腔引流及減壓。

1.那彥群，孫光主編.中國泌尿外科疾病診斷治療指南[M].第1版.北京:人民衛生出版社.2010,206～207.

2.Deane LA,C layman RV.Advancesin percutaneousnephrolithotom y[J].U rolC lin North Am,2007,34(3):383～395.

3.鄭昌建,鐘強，趙春雷，等.微創與標準經皮腎鏡取石術比較的薈萃分析[J].重慶醫科大學學報,2013,38（2）: 205～209.

4.MichelM S,Trojan I,Rassweiler J.Complicationsin percutaneousnephrolithotomy[J].EurU rol,2007,51(4):899～906.

5.KukrejaRA，DesaiMR，SabnisRB，etal.Fluid absorption during percutaneousnephrolithotomy:doesitmatter[J].J Endourol，2002，16(2):221～224.

6.LallasC D,Delvecchio FC,EvansBR,etal.M anagementof nephropleural fistula after supracostal percutaneousnephrolithotomy[J].U rology,2004,64(2):241～245.

（2013-09-22收稿）

Diagnosisand treatm entof p leuraleffusion and ascitesduring m icro-channelpercutaneous nephrolithotom y

Wan Xuhui，JiangRui
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To explore the diagnosis and treatmentof pleural effusion and ascites caused bymicrochannelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renalcalculi.Methods:320 casesofrenalcalculi from 2008 to2013 underwentmicro-channelpercutaneousnephrolithotomy.Among them,10 caseswere complicated by pleural effusionand ascites.Theclinicaldatawere retrospectivelyanalyzed.Results:Thegroup included 8maleand 2 female, with average age 39.5 years；left renal caculi in 7 cases,right renal caculi in 3 cases.Theywere punctured under B ultrasound localization through the eleventh intercostal or under 12 rib.In the operation，6 caseswere found ofmild pleuraleffusion.and 2 casesofsevere pleuraleffusion and ascites.After theoperation 2 casesofmild pleuraleffusion and asciteswere found.Theywere cured by chestand abdominalcavity drainageand conservative treatment.9 patients were followed-up withoutabnormality in threemonths.Conclusion:Micro-channelpercutaneousnephrolithotomy in the treatmentof renal calculican be complicated by pleural effusion and ascites.Severe pleural effusion and ascites shou ld be drained immediately careful.Intraoperative observation，reduce of the perfusion fluid pressure，decrease of pleuraland peritonealinjuryare thekeys topreventpleuraleffusionand ascites.

Renalcaculi；Percutaneousnephrolithotomy;Pleuraleffusion and ascites

R692.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.007

萬旭輝(1970-)，男，主任醫師

E-mail:wanxuhu-i13@sina.com