微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石（附2050例報告）

粟宏偉，朱永生，鄧青富，陳同良，裴利軍（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646300）

·泌尿生殖疾病專欄·

微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石（附2050例報告）

粟宏偉，朱永生，鄧青富，陳同良，裴利軍
（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646300）

目的:探討微創經皮腎鏡取石術（mPNL）治療上尿路結石的療效和安全性。方法:回顧性分析我院2007年6月至2013年10月利用微創經皮腎鏡取石術治療的2050例上尿路結石患者的臨床資料。其中腎盂或腎盞結石879例，部分和完全性鹿角形結石共571例，輸尿管上段結石587例，腎結石合并輸尿管結石13例。腎結石大小18～108mm,輸尿管結石大小9～36mm。結果:結石清除率為:輸尿管上段結石99.5%（584/587),單純腎盂或腎盞結石為96.2%(846/879),鹿角形腎結石85.6%(489/571)。術后輸血患者8例(0.39%），行高選擇性腎動脈栓塞3例(0.15%)，發生寒戰高熱15例（0.73%），感染性休克1例（0.05%），胸腔積液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流，改行開放手術2例（0.10%）；無死亡及腎切病例。結論:微創經皮腎鏡取石術治療上尿路結石安全、有效、并發癥少,結石清除率高。

輸尿管結石；腎結石；微創經皮腎鏡碎石術

泌尿系結石是常見病多發病，在地市級醫院中，占泌尿外科住院患者的首位，泌尿系結石的治療正逐步向微創治療方向推廣發展。2007年6月至2013年10月，我們采用微創經皮腎鏡取石術(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPNL)共治療2050例上尿路結石患者,療效好，并發癥低。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組2050例,男1136例,女914例，年齡15月～85歲，平均39.8歲。右側結石1022例，左側結石906例,雙側122例。結石位于腎盂或腎盞者879例，部分和完全性鹿角形結石共571例，輸尿管上段結石587例，腎結石合并輸尿管結石13例。腎結石大小18～108 mm,輸尿管結石大小9～36 mm。合并腎功能不全者384例,膿腎者192例，孤腎136例（包括功能性孤腎）。患者術前常規行泌尿系彩超、KUB檢查，腎功能正常或輕微損害者行IVU檢查，血肌酐大于200μmol/ml者以及近年的患者常規行全腹CT平掃。梗阻性腎功能衰竭及膿腎患者先行經皮腎穿刺造瘺引流以改善腎功或控制感染后再手術。

1.2 手術方法

蛛網膜下腔麻醉下或蛛網膜下腔麻醉加硬膜外聯合麻醉下，取膀胱截石位，行患側逆行插入F5輸尿管插管,留置氣囊尿管并妥善固定輸尿管插管。然后改為俯臥位并墊高腹部,通過輸尿管導管產生人工腎積水，在X線(早期89例)或超聲(1961例)引導下,于第11肋間或第12肋緣下、腋后線與肩胛線之間穿刺目標腎盞或結石表面。確認穿刺針進入腎集合系統后,經針鞘置入0.038英寸導絲,沿導絲以筋膜擴張器逐級擴張通道,常規建立F16或F20通道。以F8//9.8Wolf輸尿管鏡(早期)或F12.5李遜腎鏡觀察結石及腎盂腎盞，在灌注泵的持續沖洗下，使手術野清晰，灌注流量調節為500m l～600 m l/min,灌注壓力為200 mmHg。采用科醫人60W鈥激光或EMS氣壓彈道碎石機進行碎石，鈥激光碎石能量為1.4～1.8 J,頻率為15～20次/秒。碎石通過灌注沖洗排出或取石鉗取出，術畢常規留置F4.9或F6輸尿管內支架管及F16硅膠腎造瘺管,對于術中發現有穿刺通道出血或盞頸撕裂出血者，腎造瘺管以F14或F16氣囊管替代。

2 結果

2050例患者均成功建立經皮腎臟通道，1例平L4上緣的輸尿管上段結石患者因輸尿管嚴重扭曲，經順行及逆行途徑均無法窺見結石而改行開放手術；另1例開展mPNL初期的腎結石患者因碎石過程中通道丟失而改行開放手術；其余患者均成功行mPNL。其中單通道取石1747例,雙通道271例,三通道30例,四通道2例。一期手術1826例；二期手術223例（3例因為出血導致視野不清而被迫中止手術外，其余患者均為結石太硬或體積太大而選擇分期分次手術)；三期手術1例。單次手術時間30～205 min。出院前KUB或超聲(陰性結石)檢查,結石清除率為:輸尿管上段結石99.5%（584/587),單純腎盂或腎盞結石為96.2%(846/879),鹿角形腎結石85.6% (489/571)。無死亡及腎切病例。2例患者術中建立通道時腎鏡進入腎靜脈，退鏡留置氣囊造瘺管壓迫后，另建通道完成手術，術后患者無特殊不適。術后輸血患者8例（0.39%），出血無法控制而行高選擇性腎動脈栓塞3例(0.15%)；胸腔積液3例(0.15%),1例行胸腔穿刺引流5 d后拔管恢復,另2例液體自行吸收。15例術中或術后發生寒戰高熱（0.73%），1例發生感染性休克（0.05%），培養提示為大腸埃希氏菌感染。經積極抗感染、使用激素及抗休克等治療后恢復正常，本組無結腸及肝脾肺等臟器損傷。

3 討論

近30年來，隨著微創技術的進步和設備的完善，上尿路結石的外科治療發生了巨大變化，已由傳統的開放手術逐漸轉為以微創治療為主，如：體外震波碎石(ESWL)、輸尿管鏡碎石術(URL)和經皮腎鏡取石術（mPNL)[1]。由于體外震波碎石的不確定性和輸尿管鏡碎石術的局限性，經皮腎鏡取石術在將來較長的一段時間內仍是上尿路結石主要的微創治療手段，特別是在欠發達地區的縣市級醫院。

施行mPNL首要的關鍵步驟是建立理想的經皮腎工作通道。早期采用的是X線透視下穿刺建立通道，雖然X線引導下經皮腎穿刺直觀,但由于是平面圖像,其穿刺角度較難把握,對腎臟周圍臟器情況缺乏了解，增加了操作風險,降低了理想腎盞的穿刺成功率。并且醫生和患者均要接受射線的暴露，特別是對未成年患者危害較大。而B超或彩超無放射性，能提供穿刺通路附近臟器情況、穿刺腎臟的內部結構、結石與局部腎盞的關系，彩超還能提供腎臟段血管和葉間血管等較大血管的情況,引導穿刺過程中盡量避開，減少術中出血與損傷[2-3]。本組早期患者采用的X線下引導穿刺建立通道，后改為彩超引導下穿刺，彩超引導下的單針穿刺成功率遠遠高于X線引導下的單針穿刺成功率，術中術后出血也較后者少。

mPNL根據其通道的大小分為微通道mPNL和標準通道mPNL,一般認為F20以下為微通道，F24～30為標準通道，標準通道較微通道有更高的出血風險[4-6]。而在F20以下范圍內，適當增大經皮腎取石的通道,不會造成腎盞頸部撕裂和腎血管損傷而引起的大出血,可明顯縮短手術時間,減少并發癥的發生[7]。本組早期采用F16通道、F8/9.8輸尿管鏡手術，購入F12.5李遜腎鏡后，相應增大為F20通道，碎石取石速度明顯提高，結石清除率亦較高。輸尿管上段結石99.5%,單純腎盂或腎盞結石為96.2%,鹿角形腎結石85.6%，與李炯明等[8]報道的結石清除率接近:輸尿管上段結石99.2%，腎盞或腎盂結石96.5%,部分鹿角形腎結石92.3%(聯合ESWL),完全鹿角形結石86.2%，同時也保證了通道周圍的通暢性，使腎盂內壓始終處于較低狀態，近期部分膿腎患者直接行一期PNL，并未增加發熱和膿毒血癥的風險。

mPNL本身是一種微創手術，但如果操作不當或處理不當，則有可能由微創變為巨創，甚至危及患者生命。據文獻報道，mPNL的主要并發癥有嚴重出血(1.3%～7.8%)，因出血行高選擇腎動脈栓塞(0.13%～3.0%），尿膿毒血癥導致的感染性休克(0.12%～2.34%），多器官功能衰竭(0%～0.30%)，氣胸及胸腔積液(0.70%～1.83%)，結腸及腹腔內臟器損傷(0.31%～0.80%)，偶有導致切除患腎和死亡病例報告[9-14]。

本組mPNL的并發癥為需輸血0.39%，高選擇性腎動脈栓塞0.15%，胸腔積液0.15%，寒戰高熱0.73%，感染性休克0.05%，無死亡及切除腎臟者，無結腸、肝脾等重要臟器損傷。本組整體并發癥均低于文獻報道，主要與下列因素有關：①在開展mPNL前，主持該技術的人員經過嚴格的培訓進修學習，對mPNL可能的并發癥及其預防已相當熟悉。在開展mPNL初期，全由該人員操作，待超過200例經驗積累后，才逐步指導其他人員開展；②開展手術初期選擇相對較簡單的病例:主要為L3以上的輸尿管上段結石和中度積水的腎盂結石，且排除了此類患者中的肥胖、脊柱畸形等病例；③在使用X線和彩超定位的初期，均邀請較有經驗的C臂技師和超聲醫生現場指導；④使用的術中彩超清晰度高，配置了普通腹部探頭和帶凹槽的穿刺探頭，能有效分辨出穿刺途徑周圍的臟器結構，避免了穿刺對肝脾結腸等的損傷。彩色多普勒的使用能有效的減少穿刺過程中血管的損傷；⑤術前常規行尿培養，對尿白細胞陽性及培養陽性者使用有效抗生素，術中始終注意保持造瘺管通暢引流，并常規使用利尿劑及地塞米松，有效減少了尿膿毒血癥和感染性休克的發生；⑥操作過程中，避免暴力或大角度的轉動，對于能見部分的盞內結石，結合術前X片、CT及術中超聲，若估計經該通道取盡困難或腎鏡需偏轉角度大，可能撕裂盞頸，則另建通道；⑦結石取盡后，根據術中情況判斷，對于通道出血可能者，留置氣囊腎造瘺管，氣囊一般充水2～3 ml，置于穿刺盞內，并適當向外牽拉固定于腹壁。對于極少數腎盞撕裂者，則將氣囊置于該盞內或腎盂內，根據盞和腎盂的大小決定氣囊充水量。對于術后拔管時發生的出血，亦換用氣囊造瘺管經原通道置入，并充水牽拉固定，通過此法，既減少了術后患者的出血量，又減少了需要選擇性腎動脈栓塞的病例；⑧對于較大較硬的鹿角形結石，盡量控制手術時間于兩小時以內，殘余結石待1周左右分期處理（本組3例患者手術3 h左右均發生在初期使用輸尿管鏡取石時）；根據積水和結石的情況選擇單通道或多通道取石，本組的經驗提示，多通道并沒增加術中術后出血的風險，反而有利于減低尿膿毒血癥、液體吸收、盞頸撕裂的風險，并加快了取石速度和提高了結石取盡率；⑨術后嚴密觀察病情變化，對于發熱、寒戰、出血等早發現早處理，能有效控制疾病向嚴重方向發展。

本組的資料表明，mPNL治療上尿路結石安全、切實、可行，結石清除率高，只要充分作好術前、術中和術后的相關準備，手術風險能得到有效控制。

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（2013-12-08收稿）

Treatm ent of upper urinary calculiwith m inim ally invasive percutaneous nephrolithotom y（report of 2050 cases)

Su Hongwei，Zhu Yongsheng,DengQingfu,Chen Tongliang,PeiLijun
DepartmentofUrology,the Affiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Ob jective:To evaluate the efficacy and safety ofminimally invasive percutaneous nephrolithotomy (mPNL)for the treatment of upper urinary calculi.Methods:The clinical data of 2150 cases of upper urinary calculi treated bymPNL from June2007 toOctober2013wereanalyzed retrospectively,including879 pelvic orcalyx calculi，571 partial and overall staghorn renal calculi,587 upper ureter calculi,and 13 renal calculi combined with ureter calculi.The renalstone size ranged from 18 to108mm and ureter stone size from 9 to36mm.Results:The stone-free rate of staghorn renal calculiwas 85.6%.The pelvic and calyx calculiwas 96.2%.The ureterolithiasiswas 99.5%.8 cases(0.39%）weregiven blood transfusion forhemorrhageand 3 cases(0.15%)received super-selective renalarterial embolization.Chillsand high feverwere seen in 15 cases(0.73%),followed by infectiousshock in one case(0.05%).3 cases(0.15%)complicatedwith pleuraleffusion,among them oneneeded pleuralpuncture forhydropsoutflow，2 cases（0.10%）converted toopen surgery.Therewereno death and nephrectomy in all the paitients.Conclusion:Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy for treatment of upper urinary calculi is safe and effective，with fewer complicationsand higherstone-free rate.

Uretercalculi；Renalcalculi；Minimally invasivepercutaneousnephrolithotomy

R694.1

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.004

粟宏偉(1973-),男，副教授，E-mail:X im i47325@163.com