輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石療效與安全性分析

程波，姜睿，程勇，楊海帆,何啟丹（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石療效與安全性分析

程波，姜睿，程勇，楊海帆,何啟丹
（瀘州醫學院附屬醫院泌尿外科,四川瀘州646000）

目的:分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石的療效與安全性。方法:回顧性分析輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療327例輸尿管結石患者的臨床資料。結果:327例患者（共339側）中，單次碎石成功率為89.97%(305/339)，其中，上段結石碎石成功率為65.96%(31/47)、中段結石碎石成功率86.05%(74/86)、下段結石碎石成功率為97.09%(200/206)。手術時間為15～75m in，術中未發生輸尿管穿孔、黏膜撕脫等并發癥，術后住院時間為2～5 d。術后2周、1月、3個月復查分別有5例、1例及0例結石殘留，結石排凈率分別為98.53%、99.71%和100%。所有患者腎積水情況明顯減輕或消失。結論:輸尿管鏡下鈥激光碎石術治療輸尿管結石是一種安全、有效的方法，可以作為治療輸尿管結石的首選方法。

輸尿管結石；輸尿管鏡；鈥激光碎石術

輸尿管結石占尿石癥的33%～54%，多來源于腎臟，原發于輸尿管的結石臨床很少見[1]。因輸尿管管腔較小，結石極易造成梗阻，嚴重時可導致患側腎臟功能逐漸喪失。輸尿管鏡下鈥激光碎石術目前是治療輸尿管結石的較理想方法，其具有療效確切、創傷小、恢復快、單次碎石成功率高等特點。本院2012年6月至2013年6月采用經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石327例（339側），取得較滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院泌尿外科2012年6月至2013年6月收治的輸尿管結石患者327例，術前均行泌尿系B超、KUB和（或）IVP和（或）腹部CT平掃等檢查明確診斷，327例均合并不同程度腎盂積水和輸尿管擴張。其中男196例，女131例;年齡16～73(32.1±8.5)歲;病程3h～12年，平均(1.1±0.5)年。單側315例，其中左側165例，右側150例，單側多發4例；雙側輸尿管結石12例。結石最大長徑2.8 cm，最大橫徑1.3 cm;合并息肉82例（88側），輸尿管狹窄31例，并急性腎功能衰竭6例（其中4例患者采用了急診手術，兩例經血液透析后手術）。

1.2 儀器與設備

采用德國STORZ 8/9.8輸尿管硬鏡、美國科以人60W醫用鈥激光治療機和直徑550μm的光纖、醫用加壓泵、各種型號的輸尿管導管或導絲及雙J管等。

1.3 治療方法

腰麻成功后，患者取截石位，常規消毒鋪巾，硬質輸尿管鏡在直視下經尿道進入膀胱，找到患側輸尿管口后，采用液壓泵沖洗擴張的方法直接進鏡或在4F輸尿管導管引導下用上挑法或側入法將輸尿管鏡置入患側輸尿管，進鏡成功后迅速調低水流灌注壓，防止結石上移。鈥激光能量設為1.0～1.5JX 10～15Hz，以“蟲噬法”將結石擊碎至＜1mm。若結石下方合并狹窄或息肉，用鈥激光一并處理。碎石完畢，繼續向上進鏡，盡可能到達腎盂，觀察有無其他病變或較大結石塊殘留。術后常規留置雙J管4周，留置F16氣囊導尿管5～7 d。術后2～4周復查KUB或泌尿B超證實無結石殘留（≥4mm）后，拔除雙J管；如有結石殘留，行帶DJ管體外沖擊波碎石。

2 療效

本組327例患者（共339側），手術時間為15～75min（平均31min），單次碎石成功率為89.97%（305/339)，其中上段結石碎石成功率為65.96% (31/47)、中段結石碎石成功率86.05%(74/86)、下段結石碎石成功率為97.09%(200/206)。其中，結石下方息肉形成82例（88側），其中5例因息肉和肉芽組織完全包裹結石致輸尿管鏡未能通過而改行輸尿管切開取石術；結石或結石殘片被沖回腎臟10例（11側）；結石下方有狹窄者31例，均行擴張后順利通過；10例因輸尿管迂曲致輸尿管鏡不能通過改行開放手術；10例因進鏡失敗改行體外沖擊波碎石；合并急性腎功能衰竭6例（其中4例患者采用了急診手術，2例經血液透析后手術），術后1周復查肌酐、尿素氮均恢復正常。本組發生輸尿管穿孔3例，留置DJ管1月后拔出，復查無尿漏、尿外滲。術中未發生輸尿管斷裂、黏膜撕脫等嚴重并發癥，術后住院時間為2～5 d。術后2周、1月、3月復查分別有5例、1例及0例結石殘留，2周、1月及3月結石排凈率分別為98.53%、99.71%及100%。所有患者腎積水情況明顯減輕或消失。

3 討論

輸尿管結石是泌尿外科的常見病和多發病,并且可以導致患者出現腹痛、血尿、尿路感染等，結石在輸尿管內停留時間過長，長期炎性刺激可導致形成息肉或結石嵌頓、包裹，如不及時解除梗阻，會造成不同程度的患側腎功能損害，甚至出現腎萎縮、腎功能衰竭和尿毒癥等并發癥[2]。目前常用的治療方法有體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡取石術、輸尿管鏡碎石術和腹腔鏡下切開取石術等[3-4]。輸尿管鏡碎石術具有創傷小、結石排凈率高、住院天數少、并發癥少、恢復快、成功率高等優點，患者易于接受。自1995年Erhard和Bagley等[5]首次報道了鈥激光治療泌尿系結石的成功經驗后，鈥激光廣泛應用于臨床，經過近20年的臨床實踐，已成為目前腔內碎石最有效的方式。鈥激光是稀有元素Ho激發產生脈沖式近紅外線高能激光，能粉碎各種結石，結石移位少，療效優于其他腔內碎石方法[6-7]。另外，采用“蠶食”方式粉碎后的結石碎片體積小，碎片直徑小于1mm，易排出體內，適用于包括年老體弱患者在內的各種患者[8-9]。此外，鈥激光在組織中的穿透深度僅0.4mm，可在組織表面進行精確、安全的切割，不會出現誤切、穿孔等并發癥，且具有良好止血效果，術野清晰，安全、可靠。因此，當結石并發炎性息肉或輸尿管狹窄時，可同期一并處理，且對輸尿管黏膜造成損傷較輕。

通過對327例（339側）輸尿管結石患者實行輸尿管鏡鈥激光碎石術的經驗總結，為了降低輸尿管鏡下鈥激光碎石術失敗率以及避免嚴重并發癥的發生，我們有以下幾點體會：①重視術前評估：術前行KUB+IVP等相關檢查，明確結石的大小位置以及結石下方輸尿管有無扭曲、梗阻及狹窄；②成功置入輸尿管鏡是手術成功的前提，無論直接進鏡還是在斑馬導絲或是輸尿管導管引導下進鏡，動作須輕柔，嚴格遵守“循腔進鏡”的原則，以防出現輸尿管穿孔等并發癥；③術中采取適當頭高腳低位以及降低灌注壓力及流速，防止結石移位返回腎臟；④對于伴發息肉或輸尿管炎性狹窄的患者可先用激光處理息肉和進行輸尿管內切開；⑤鈥激光功率一般設置為0.5～1.5 J/8～15Hz，降低擊發能量可提高成功率[10]。我們的經驗是，低能量高頻率設置碎石后結石碎片小，易于排出，且結石不易移位；⑥術中應用呋賽米，腎臟分泌尿液沖洗結石，可一定程度降低結石移位[11]；⑦術后常規留置雙J管，可起到引流作用，防止結石積聚，刺激輸尿管蠕動增強，有利于排石。

總之，經輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石具有安全、高效、手術時間短、碎石成功率高、術后恢復快、住院時間短等特點，尤其對結石合并輸尿管狹窄或息肉者有良好的治療效果。

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2.Pedersen KV,D rew es AM,Osther PJ.Flank pain in renal and ureteral calculus[J].Ugeskr Laeger,2011,173(7): 503～505.

3.Anagnostou T,Tolley D.Management of ureteric stones [J].Eur U rol,2004,45(6):714～721.

4.Lopes NA,Korkes F,Silva JN,et al.Prospective randomized study of treatment of large proximal ureteral stones: extracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy[J].JUrol,2012,187(1):164～168.

5.Erhard M J,Bagley DH.U rologic applications of the holmium laser:preliminary experience[J].JEndourol,1995, 9(5):383～386.

6.Bagley DH,Kuo RL,Zeltser IS.An update on ureteroscopic instrumentation for the treatment of urolithiasis[J]. Curr Opin Urol,2004,14(2):99～106.

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11.Azm TA,Higazy H.Effect of diuresis on extracorporeal shockwave lithotripsy treatmentof ureteric calculi[J].Scand JU rol Nephrol,2002,36(3):209～212.

（2013-10-09收稿）

Analysisof theefficacy and safety ofureteroscopic holm ium laser lithotripsy for ureteralcalculi

ChengBo，JiangRui，ChengYong，YangHaifan，HeQidan
DepartmentofUrology，theAffiliated Hospitalof LuzhouMedicalCollege

Objective：To analyze the efficacy and safety of ureteroscopic holmium laser lithotripsy for ureteral calculi.Method：The clinical data of 327 casesof ureteral calculi treated by ureteroscopic holmium laser lithotripsy were retrospectively analyzed.Results：Among the327 patients(339 sides)，the success ratewas89.97%(305/339), including theupper65.96%(31/47),themiddle86.05%(74/86)，and the lowerureteralstone lithotripsy97.09%(200/ 206).Operation time was 15～75min.No serious intraoperative complications such as ureteral rupture ormucosal avulsion occurred;postoperative hospitalstaywas 2～5 days.The residualstonesafter2 weeks,1month and 3months were 5,1 and 0 cases，and the lithagogue rateswere 98.53%,99.71%and 100%respectively.Hydronephrosis in all casessignificantly reduced ordisappeared.Conclusion:Ureteroscopic holmium laser lithotripsy forureteral calculiis asafeand effectivemethod,which can beused as thepreferredmethod for the treatmentofureteral calculi.

Ureteralcalculi；Ureteroscopy；Holmium；YAG laser lithotripsy

R616.4

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2014.02.003

程波（1984-）,男,住院醫師,E-mail:cb1984@163.com