急性主動脈夾層并發嚴重肝腎功能衰竭1例

楊廣龍，萬書平

(天門市第一人民醫院，湖北 天門 431700)

患者，男，55歲，因突發胸痛3 h入院。患者3小時前在下棋時突發胸痛，位于胸骨中下后方，呈持續性脹痛性質，伴背部脹痛，大汗，起病后曾在當地治療，具體不詳，癥狀無緩解轉入我院。既往有高血壓病史，未正規治療。入院查體：T36.3 ℃，R18次/min， P 68次/min，BP左上肢170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，右上肢160/80 mmHg。雙肺未聞及干濕性啰音，心律齊，HR68次/min，無雜音，心界無擴大，腹平軟，肝脾未及，左足背動脈搏動存在，右側搏動消失，右下肢皮膚蒼白。門診查CK-Mb、TNI、MYO正常，入院急行心電圖Ⅰ avL導聯T波低平倒置，腎功能、電解質、肝功能均正常，血糖正常，尿常規正常，肝功能ALT3 004 U/L,AST3 875 U/L,腎功能Cr342.4 μmol/L，BUN19.2 mmol/L，心梗三項正常，大血管超聲見“腹主動脈雙腔征，提示腹主動脈夾層”，入院第4天復查肝功能、腎功能，ALT8 634 U/L,AST6 582 U/L,第2次腎功能Cr 596.4 μmol/L，BUN 33.5 mmol/L。肝炎標志物檢測：乙肝三系、甲丙戊肝抗體均陰性。患者出現意識模糊，入院后給予硝普鈉、倍他樂克降壓，并進行對癥處理，患者病情無緩解。家屬拒絕手術治療，要求出院，隨訪2天后患者死亡。

患者有劇烈胸痛，雙側血壓不對稱，右下肢足背動脈搏動消失，結合大動脈血管超聲，診斷急性主動脈夾層明確。患者心梗三項檢查無動態改變，可排除急性心肌梗死。其血壓不對稱及右下肢足背動脈搏動消失考慮夾層撕裂后影響鎖骨下動脈及髂動脈所致。

主動脈夾層引起腎功能衰竭報道多見，有報道急性腎功能不全達到所有統計主動脈夾層的11.6%，且急性腎功能不全是急性主動脈夾層分離(acute aortic dissecting,AAD)院內死亡的獨立危險因素，但出現嚴重肝功能障礙尚未見報道。此例患者短時間內出現非常嚴重的肝功能、腎功能衰竭，伴有意識障礙及下肢動脈栓塞的表現，肝炎標志物正常，可排除急性爆發性肝炎，考慮夾層撕裂直接影響了腹腔干動脈及腎動脈開口，并延至左側髂動脈，引起肝動脈急性缺血而出現轉氨酶短時間內急劇升高及腎功能衰竭，患者家屬不配合，未能行大血管CT或MRA進一步確定夾層撕裂的詳細情況。此類患者一旦出現嚴重的分支血管壓迫癥狀，保守治療效果不佳，應積極手術干預以挽救生命。