高血壓腦出血急性期的急診觀察與護(hù)理

羅健寧

（云南省普洱市寧洱縣人民醫(yī)院，云南寧洱 665100）

高血壓腦出血急性期的急診觀察與護(hù)理

羅健寧

（云南省普洱市寧洱縣人民醫(yī)院，云南寧洱 665100）

目的探討高血壓腦出血急性期的急診觀察與護(hù)理措施效果。方法選取我院2009年1月～2013年10月收治的高血壓腦出血急性期患者22例為觀察研究對(duì)象，回顧性分析臨床急診觀察與護(hù)理措施的實(shí)施過(guò)程，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。結(jié)果22例高血壓腦出血急性期患者經(jīng)綜合觀察與護(hù)理1周后，NIHSS評(píng)分平均（7.52±3.26），GCS評(píng)分平均（13.64±1.12），并發(fā)肺部感染1例，死亡1例，治愈率達(dá)95.45%。結(jié)論高血壓腦出血急性期病情危急，綜合性的急診觀察護(hù)理措施有利于改善患者癥狀及預(yù)后，提高治療效果，具有積極的臨床價(jià)值。

高血壓腦出血；急性期；急診觀察護(hù)理

高血壓腦出血(HCH)是腦血管病中病死率和致殘率都很高的一種疾患，而且3/4以上存活者遺有不同程度的殘疾。由于生活條件的改善，飲食生活上高脂肪高油脂攝入的過(guò)多，加上中國(guó)老齡化進(jìn)程的加快，高血壓這一基礎(chǔ)疾病的發(fā)病率逐年升高，高血壓病常導(dǎo)致腦底的小動(dòng)脈發(fā)生病理性變化[1]，在小動(dòng)脈的管壁上發(fā)生玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，削弱血管壁強(qiáng)度，由高血壓引起的腦出血是一種高發(fā)病率、高致殘率和高致死率的疾病，常常并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，產(chǎn)生意識(shí)障礙。急性期的患者因病情的突然、危重而給臨床救治帶來(lái)挑戰(zhàn)，因此急性期的急診觀察與護(hù)理至關(guān)重要，下面就實(shí)踐中我院采取的急診觀察與護(hù)理措施及體會(huì)分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2009年1月～2013年10月收住院的高血壓腦出血急性期患者22例為觀察研究對(duì)象，其中男14例，女8例；年齡52～70歲，平均62歲，其中殼核（外囊）區(qū)出血者10例，腦葉皮層下白質(zhì)內(nèi)出血者8例，丘腦部出血者2例，其它部位出血者2例，合并冠心病8例，高血脂癥6例，糖尿病3例。所有患者均有高血壓史，結(jié)合臨床表現(xiàn)、相關(guān)檢查確診。

1.2 方 法

我們?cè)陂_(kāi)展急救治療的同時(shí)配合進(jìn)行綜合性的急診觀察與護(hù)理措施，具體為：1.2.1 選擇治療方式 患者來(lái)院后根據(jù)病情迅速對(duì)患者進(jìn)行檢查，明確診斷，并根據(jù)患者的具體情況包括出血量、出血時(shí)間等選擇行手術(shù)治療還是藥物治療，一般對(duì)于高血壓腦出血出血量多的患者均手術(shù)治療，而對(duì)于輕度的腦出血患者和有手術(shù)禁忌癥患者行保守治療，同時(shí)藥物保守治療也是配合急診外科手術(shù)的重要措施。

（1）保守治療?；颊呷朐汉蠓e極給予患者血壓、顱內(nèi)壓控制，常用的滲透性脫水劑有20%甘露醇等、甘油果糖等，并同時(shí)給予防治感染、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥治療，在此基礎(chǔ)上給予依達(dá)拉奉治療，將30mg依達(dá)拉奉注射液稀釋于5%葡萄糖注射液100ml中行靜脈滴注，每天2次，一般根據(jù)患者的病癥程度給予2～3周的治療。同時(shí)在治療期間應(yīng)密切觀察患者的病情，注意營(yíng)養(yǎng)的供給，對(duì)于病情不能得到及時(shí)控制的患者應(yīng)立即行手術(shù)治療。

（2）手術(shù)治療。對(duì)行手術(shù)治療的患者術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行適應(yīng)癥的把握，一般認(rèn)為對(duì)于皮質(zhì)下、殼核出血＞30ml，丘腦出血＞10ml，小腦出血＞10ml的患者均應(yīng)積極行手術(shù)治療，若患者處于深度昏迷、呼吸驟停、雙側(cè)瞳孔散大的患者應(yīng)暫緩手術(shù)治療。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，目前臨床大多數(shù)主張對(duì)患者進(jìn)行早期（6h內(nèi)）或超早期（3h內(nèi)）手術(shù)治療，同時(shí)臨床已有資料證實(shí)了超早期手術(shù)的優(yōu)越性，過(guò)分等待“病情穩(wěn)定”雖然可減少手術(shù)的死亡率，但是卻也是不少患者失去了搶救的時(shí)機(jī)[2]。臨床中常用手術(shù)方式包括開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔血腫引流術(shù)以及腦室穿刺引流等，一般應(yīng)根據(jù)患者的出血部位等進(jìn)行具體選擇，其中對(duì)于腦葉和基底核出血患者可行開(kāi)顱血腫清除術(shù)，根據(jù)患者的血腫部位設(shè)計(jì)手術(shù)入路，在直視下清除血腫，充分減壓，目前臨床中多采用小骨窗血腫清除術(shù)，具有對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復(fù)快，安全性高的特點(diǎn)[3]；腦室穿刺引流一般更適用于腦室出血或顱后窩出血引發(fā)梗阻性腦積水者；鉆孔血腫引流術(shù)一般減壓不徹底，在臨床中應(yīng)慎用。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 密切觀察病情變化，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，口腔有假牙者先行取出，舌后墜者將下頜托起或用舌鉗將舌拉出，痰多而粘稠者勤拍背。按照常規(guī)對(duì)昏迷患者做好口腔護(hù)理，2-3次/天，神志清醒的患者可以給生理鹽水用吸管吸取漱口，患者頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生嗆咳，生活不能自立者應(yīng)做好皮膚護(hù)理。腦出血可使顱內(nèi)壓增高腦組織水腫，故腦細(xì)胞處于缺氧狀態(tài)，需及時(shí)給予氧氣吸入改善腦缺氧，動(dòng)脈血氧保和度維持在90%以上，利于恢復(fù)腦細(xì)胞功能，同時(shí)要注意觀察排泄物的性狀、顏色及量，并做好各項(xiàng)記錄。

1.2.3 體位護(hù)理 術(shù)后的患者要根據(jù)病情調(diào)整體位，待患者病情穩(wěn)定后可抬高床頭15度-30度,以利于靜脈回流,使顱內(nèi)壓下降,減輕腦水腫，昏迷病人應(yīng)平臥,頭偏向一側(cè)，神志不清,躁動(dòng)及合并精神癥狀患者,加防護(hù)欄并適當(dāng)約束，翻身時(shí)應(yīng)保護(hù)頭部,動(dòng)作要輕柔得體,以免加重出血。

1.2.4 積極監(jiān)護(hù) 注意呼吸、脈搏變化，24h監(jiān)測(cè)血壓和心率，昏迷者嚴(yán)密觀察病情，觀察昏迷程度，注意觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反射及眼底有無(wú)視乳頭水腫，借以判斷腦組織的損傷部位、程度及顱內(nèi)壓的變化，用藥過(guò)程中應(yīng)觀察是否出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍及做好腎功能的監(jiān)測(cè)，防止腎功能損害，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

1.2.5 積極預(yù)防術(shù)后再出血 對(duì)超早期手術(shù)患者應(yīng)提防再出血的可能，有臨床資料顯示血壓是影響再出血的常見(jiàn)原因，持續(xù)高血壓會(huì)增加腦血流和顱內(nèi)壓，并會(huì)加重血管源性水腫，導(dǎo)致再出血，因此術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的血壓監(jiān)測(cè)，并積極有效的控制血壓，目前臨床推薦的方法是將SBP每天降低10%，以達(dá)到出血前的水平，而一旦術(shù)后再出血可通過(guò)引流管引流的方式減壓，或在血腫腔內(nèi)注入凝血酶等以起到預(yù)防止血的作用。

1.2.6 飲食護(hù)理 急性期合并意識(shí)障礙和消化道出血者禁食24～48小時(shí)，之后放置胃管，保持營(yíng)養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡，高熱、多汗、嘔吐或腹瀉的患者適當(dāng)增加入液量防止低鈉血癥以免加重腦水腫。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1周后參照全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭部CT證實(shí)，依據(jù)(NIHSS)評(píng)分，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生情況，判定觀察護(hù)理效果。顯效：頭痛、嗜睡或昏迷，半身不遂等癥狀有明顯改善；有效：頭痛、嗜睡或昏迷，半身不遂等癥狀有所改善，仍對(duì)生活有影響；無(wú)效：癥狀無(wú)變化甚至加重，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。

2 結(jié)果

22例高血壓腦出血急性期患者經(jīng)綜合觀察與護(hù)理1周后，NIHSS評(píng)分平均（7.52±3.26）分，GCS評(píng)分平均（13.64±1.12）分，并發(fā)肺部感染1例，死亡1例，21例臨床治愈，治愈率達(dá)95.45%。

3 討論

腦血管疾病是威脅老年人生命的三大疾患之一，高血壓和動(dòng)脈硬化是腦出血的主要因素，高血壓腦出血病情的輕重取決于出血的量和出血的部位，并且與腦小血管的病理改變、血壓急劇增高的程度以及病人全身狀況有關(guān)。

本組結(jié)果顯示，急性期患者采取綜合性全方位的急診觀察護(hù)理措施，有利于穩(wěn)定病情，提高預(yù)后效果。我們體會(huì)到，高血壓腦出血急性期患者病情兇險(xiǎn)、多變，應(yīng)采取積極的觀察護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察生命體征的改變，特別注意血壓情況，血壓超過(guò)21/ 13kPa(160/100mmHg)應(yīng)給予降壓處理，血壓下降應(yīng)注意補(bǔ)充液體入量，急性腦血管疾病常常并發(fā)意識(shí)障礙[4]，因此需要注意意識(shí)狀態(tài)、精神狀態(tài)、記憶力、定向力及言語(yǔ)功能、瞳孔大小、對(duì)光反應(yīng)、眼底病變，觀察中樞性面、舌、肢體癱瘓、感覺(jué)障礙、病理反射及腦膜刺激征。護(hù)理過(guò)程中還應(yīng)掌握每日輸液量,控制輸液速度，保證各種藥物按時(shí)輸入，防止心臟負(fù)荷過(guò)重,對(duì)甘露醇用量每次不超過(guò)125ml速度不超過(guò)120滴/min,避免興奮、激動(dòng)等外界因素刺激。

高血壓腦出血急性期因病種比較特殊，護(hù)理過(guò)程中也有很多特殊性。為防止皮膚損害，必須加強(qiáng)皮膚護(hù)理，防止因組織長(zhǎng)期受壓，血液供應(yīng)不足缺氧而壞死。對(duì)于尿失禁患者應(yīng)給予保留導(dǎo)尿，注意嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，翻身時(shí)夾緊尿管，防止尿液逆流引起逆行感染。急性期保持正確的肢體功能位也很重要，患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位，患側(cè)上肢應(yīng)前伸，與軀干角度不小于90°，有偏癱者患者腿保持在伸髖、稍屈膝的體位，這些有利于日后的肢體康復(fù)活動(dòng)。對(duì)于老年患者還尤其需要防止感染等并發(fā)癥，由于急性期容易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，注意有無(wú)心臟合并癥及消化道出血等,病情穩(wěn)定后還應(yīng)加強(qiáng)飲食護(hù)理防止應(yīng)急性潰瘍。綜上，高血壓腦出血急性期病情危急，綜合性的急診觀察護(hù)理措施有利于改善患者癥狀及預(yù)后，提高治療效果，具有積極的臨床價(jià)值。

［1］李秋林;胡瓊;腦出血急性期的觀察及護(hù)理《中外健康文摘》2012，18(07)：225-227.

［2］陳錦峰，丁育基，等．高血壓性腦出血外科治療方式和影響療效因素[J]．中華外科雜志，2010，34(3)：160-163.

［3］唐桂益.骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床研究[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2009，4(2)：121-123．

［4］朱昌榮;急性腦血管疾病并發(fā)意識(shí)障礙84例臨床分析[J];中外醫(yī)療,2010，15(04)：158-159．

論著／護(hù)理