左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展

紀(jì)曉玲 郭曉玲

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010）

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓的診治進(jìn)展

紀(jì)曉玲 郭曉玲

（內(nèi)蒙古包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古包頭 014010）

左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓是臨床常見(jiàn)的導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓的原因之一，也是肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)的類型之一，其發(fā)病率高，預(yù)后差[1-2]，以臨床特點(diǎn)、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)改變特點(diǎn)作為診斷和評(píng)估預(yù)后和治療這類肺動(dòng)脈高壓的重要依據(jù)。這一領(lǐng)域是目前研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，值得進(jìn)一步探索。

左心疾??；肺動(dòng)脈高壓

左心疾?。↙HD）是引起肺動(dòng)脈高壓(PH)的常見(jiàn)病因，左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈是肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)且重要的類型之一。發(fā)病率高、預(yù)后差，近年逐漸受到重視。

1 病因及流行病學(xué)特點(diǎn)

左心疾病是在心臟的解剖結(jié)構(gòu)上相對(duì)右心而言的，在疾病發(fā)展過(guò)程中很多左心疾病可以引起肺靜脈壓升高，而繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓。主要包括：（1）左心衰竭：包括左室收縮和舒張功能障礙（擴(kuò)張型心肌病、缺血性心肌病、冠心病、心肌炎、藥物導(dǎo)致的心肌損傷、縮窄性心包炎、肥厚性心肌病、限制性心肌病等）。（2）左心室負(fù)荷過(guò)重：二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈關(guān)閉不全等及引起壓力負(fù)荷過(guò)重的主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈狹窄及高血壓病等。（3）左房疾?。喝缱蠓空骋毫觥⒀ǖ葘?dǎo)致的左房充盈壓受限及三房心等。

左心疾病是肺動(dòng)脈高壓常見(jiàn)病因之一，肺動(dòng)脈高壓也是左心疾病常見(jiàn)而又重要的并發(fā)癥之一。資料顯示至少2/3的慢性嚴(yán)重的左心功能不全患者伴有肺動(dòng)脈高壓，并發(fā)肺動(dòng)脈高壓的心力衰竭者的預(yù)后較差，死亡率是不伴肺動(dòng)脈高壓者的2倍[3]。有研究顯示，伴有中度肺動(dòng)脈高壓的心衰患者的病死率是57%，而肺動(dòng)脈壓力正?；颊邽?7%[4]。新近的一項(xiàng)研究觀察了兩個(gè)中心的339例慢性心力衰竭引起的肺動(dòng)脈高壓[5]，其中90%為舒張性心力衰竭，平均隨訪52.4個(gè)月，結(jié)果顯示這組患者的1年生存率為81.1%，兩年生存率為73.8%。

2 發(fā)生機(jī)制及病理生理學(xué)變化

目前認(rèn)為左心疾病導(dǎo)致的肺動(dòng)脈高壓病理生理學(xué)改變是主動(dòng)性和被動(dòng)性兩種機(jī)制共同作用的結(jié)果[6]；被動(dòng)性肺動(dòng)脈壓力升高主要由于左室充盈壓增高引起，即各種原因引起的肺靜脈回流受阻，肺靜脈壓力升高，通過(guò)肺毛細(xì)血管床的逆向傳遞從而引起肺動(dòng)脈壓升高，這一過(guò)程伴有肺循環(huán)功能和結(jié)構(gòu)的改變。部分患者疊加了由肺動(dòng)脈異常收縮和血管重構(gòu)等主動(dòng)因素。長(zhǎng)期的肺靜脈高壓往往表現(xiàn)為肺淤血、肺血容量增加、肺血重新分布、間質(zhì)性或肺泡性肺水腫等[7-8]。純被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓具有可逆性和波動(dòng)性的特點(diǎn)，對(duì)治療有較好的反應(yīng)性。

3 診斷及評(píng)估

本病為臨床常見(jiàn)病，對(duì)多數(shù)患者根據(jù)病史及超聲心動(dòng)圖檢查不難做出診斷。但對(duì)于單獨(dú)存在左室舒張功能障礙的心力衰竭或射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭合并肺動(dòng)脈高壓患者，診斷和鑒別診斷有一定難度。需要根據(jù)其臨床特點(diǎn)及血流動(dòng)力學(xué)改變進(jìn)行診斷和評(píng)估。本病主要臨床癥狀為呼吸困難和乏力，有或無(wú)肺動(dòng)脈高壓體征（P2亢進(jìn)），晚期出現(xiàn)右心衰體征。超聲心動(dòng)圖和心導(dǎo)管檢查是測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的重要手段。

3.1 超聲心動(dòng)圖

目前超聲心動(dòng)圖是臨床上最常用的無(wú)創(chuàng)性診斷和篩選肺動(dòng)脈高壓的方法，可以根據(jù)三尖瓣反流壓差估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓，根據(jù)左室射血分?jǐn)?shù)評(píng)估左室收縮功能；但左室舒張功能評(píng)估欠準(zhǔn)確。尤其是左室舒張功能障礙的LHD者，經(jīng)利尿劑治療后，其靜息狀態(tài)下的肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)和左室舒張末壓可表現(xiàn)正常。所以準(zhǔn)確的評(píng)估還需行心導(dǎo)管檢查。肺動(dòng)脈收縮壓對(duì)LHD相關(guān)PH的全因死亡和心血管事件死亡都有預(yù)測(cè)價(jià)值。Carolyn等[9]觀察244例射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者，將多普勒超聲測(cè)得肺動(dòng)脈收縮壓＞35mmHg,作為診斷肺動(dòng)脈高壓標(biāo)準(zhǔn)，其中169例為L(zhǎng)HD相關(guān)性 PH,隨訪 2.8年，肺動(dòng)脈收縮壓每增加10mmHg,死亡風(fēng)險(xiǎn)增加22%。

3.2 右心導(dǎo)管

右心導(dǎo)管是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)。右心導(dǎo)管可檢測(cè)平均肺動(dòng)脈壓（mPAP）、PCWP和心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，計(jì)算肺血管阻力和跨肺動(dòng)脈壓梯度。LHD相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為：mPAP≥25mmHg,PCWP＞15mmHg.TPG (mPAP與PCWP差值)對(duì)肺血管病變嚴(yán)重程度評(píng)估具有重要價(jià)值[10]：LHD相關(guān)性 PH,TPG≥12mmHg,提示合并主動(dòng)性PH,TPG≤12mmHg,提示合并被動(dòng)性PH.肺血管阻力增高是慢性心力衰竭相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[4]。Tatebes等[11]對(duì)158例慢性心力衰竭引起的肺動(dòng)脈高壓患者隨訪2.6年其中被動(dòng)性肺動(dòng)脈高壓者死亡率明顯高于反應(yīng)性。肺動(dòng)脈平均壓變化也與心力衰竭預(yù)后相關(guān)，其升高越快變化幅度越大，預(yù)后越差。

3.3 其他檢查

胸片提示上葉肺血管擴(kuò)張是肺靜脈高壓的征象。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)肺動(dòng)脈高壓早期診斷或誘發(fā)有幫助，但鑒于很多患者無(wú)能力進(jìn)行，臨床多用6分鐘步行試驗(yàn)替代。6分鐘步行距離與患者死亡率獨(dú)立相關(guān)，其＜332m的患者生存率降低。心臟核磁共振能準(zhǔn)確測(cè)量右心室的結(jié)構(gòu)、射血分?jǐn)?shù)，不錯(cuò)的檢查手段。CT掃描目前無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用于LHD相關(guān)性PH。

4 治 療

4.1 治療原發(fā)病

左心疾病引起的肺動(dòng)脈高壓，首先應(yīng)積極治療原發(fā)病，原發(fā)病的有效治療能大大降低肺動(dòng)脈高壓。同時(shí)應(yīng)抗心衰、抗血小板、抗凝的藥物治療。常用抗心衰藥物：洋地黃、米力農(nóng)、鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等。硝酸酯類藥物尚有爭(zhēng)議。對(duì)于有血栓事件和偶發(fā)性或持久性房顫的應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，對(duì)可能增加血栓栓塞危險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病（如左室致密化不全）、家族性擴(kuò)張型心肌病也應(yīng)進(jìn)行抗凝治療。

4.2 靶向治療

目前雖然針對(duì)肺動(dòng)脈高壓的靶向藥物治療取得了很大進(jìn)展，但是對(duì)于LHD相關(guān)性PH患者應(yīng)用內(nèi)皮素受體拮抗劑、磷酸二酯酶5抑制劑、前列環(huán)素類制劑等在內(nèi)的靶向藥物療效和安全性還存在爭(zhēng)議。雖然理論上應(yīng)用PH靶向藥物治療PH具有一定可行性，能有效的逆轉(zhuǎn)反應(yīng)性肺血管收縮，降低肺血管阻力，但對(duì)于LHD相關(guān)性PH，雖能改善肺動(dòng)脈壓力，然而臨床試驗(yàn)多為陰性或中性結(jié)果，不能改善預(yù)后、降低病死率，目前不推薦使用[12]。

4.3 移植和心肺聯(lián)合移植

終末期心力衰竭合并輕度可逆的PH可行心臟移植術(shù)，若合并重度不可逆的PH則可考慮性心肺聯(lián)合移植術(shù)[13]。

4.4 中藥

隨著醫(yī)學(xué)越來(lái)越受到重視，目前有很多中藥的動(dòng)物和臨床試驗(yàn)，證明黃芪、川芎、野百合堿等多種中藥能降低肺動(dòng)脈壓力，逆轉(zhuǎn)肺血管重建[14]。不少方劑在臨床上發(fā)揮了重要作用。

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綜述及其他