36例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術體會

黃永健

（廣西柳州市工人醫院，廣西柳州545005）

其他論著交流

36例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術體會

黃永健

（廣西柳州市工人醫院，廣西柳州545005）

目的 探討慢性硬膜下血腫手術治療方法及療效。方法 回顧性分析36例慢性硬膜下血腫臨床資料，病例均采用鉆孔引流術治療。結果 術后患者臨床癥狀消失或明顯緩解，復查頭顱CT血腫消失，術后隨訪3個月2例復發，療效滿意。結論 鉆孔引流術是治療慢性硬膜下血腫的較好方法。

慢性硬膜下血腫；鉆孔引流術

慢性硬膜下血腫是顱腦損傷的常見并發癥之一，高齡患者尤為多見，我院2010年2月至2013年9月收治了36例首次入院病例，均采用鉆孔引流術治療，療效滿意，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

男性20例，女16例。年齡為45～87歲（平均66歲）。30例有頭部外傷史，6例無明確外傷史。

1.2 臨床表現

頭暈、頭痛20例，言語含糊5例、肢體偏癱2例，記憶力下降15例，行走不穩5例，意識障礙2例。

1.3 影像學資料

所有病例術前均行頭顱CT或MRI檢查。CT表現為顱骨內板下可見新月形低或等、混雜密度影像，病變側腦室均不同程度受壓或中線結構移位。MRI顯示為T1像等信號或低信號，T2像高信號。按多田公式計算，血腫量30-50例，50-80例，80-120例。

1.4 手術方法

所有病例均在全麻下鉆孔引流術，在頂結節前下1cm處，將頭皮切開4cm達骨膜，用乳突撐開器將皮膚撐開，電鉆鉆開約直徑2.5cm骨孔，用雙極電凝將硬腦膜燒灼，將硬腦膜+字切開，見暗紅色液體從骨孔涌出，用12號腦室引流管置入血腫腔內，固定引流管，用大量生理鹽水反復沖洗至引流液清亮，外接引流袋，間斷縫合切口。

1.5 術后處理

患者頭低腳高位引流，并輸注約2000-3000ml生理鹽水，不使用甘露醇，鼓勵患者多飲水，使用腦血管擴張劑及鈣通道阻滯劑，改善腦微循環，鼓勵患者早期下床活動以促進腦組織膨脹。24-72小時復查頭顱CT，根據影像情況拔除引流管。

2 結果

所有病例手術后臨床癥狀均明顯有明顯改善或消失，隨訪3個月，2例復發，鉆孔引流術療效滿意，臨床應用廣泛。

3 討論

3.1 發病機制

慢性硬膜下血腫是顱腦損傷的并發癥之一，約占顱腦損傷的1.16～10%[1]，高齡患者好發，以往認為，慢性硬膜下血腫的形成，由于包膜血管的血漿滲入，增加了囊內滲透壓，致血腫不斷擴大。近期研究，其形成機理，主要有以下幾種學說[2]：

（1）蛛網膜破裂學說：腦外傷后，由于外力作用下，外側裂池、腦底池或腦表面的蛛網膜被撕裂后，腦脊液流出，積液形成，單邊含量增高，形成壓力梯度差，包膜不斷滲血，形成血腫。

（2）腦萎縮學說：因為老年患者多有腦萎縮，腦萎縮的存在致使腦組織空間較大，腦外傷后腦組織移動空間大，腦表面靜脈容易撕裂出血，形成血腫。

（3）活瓣學說：顱腦外傷過程中，蛛網膜撕裂，大量腦脊液不斷流出到硬膜下腔，裂口處呈單向活瓣，只能流出，不能返流，積液逐漸增多，并引起顱內高壓，腦表面的橋靜脈被牽拉撕裂出血，形成本病。

另一種機理是因血腫包膜的外層內微血管不斷出血和過度纖維蛋白溶解促進出血，使血腫不斷擴大。還有一種機理是治療過程中，由于大劑量及長期使用脫水藥，致慢性低顱壓，亦是本病形成的一個機制。當然，我們認為：本病形成過程并非是這幾種學說獨立作用的，大多血腫形成是幾個學說共同作用的結果。

3.2 手術指征

對于幕上血腫大于30ml或幕下血腫大于10ml，占位效應較明顯，且臨床癥狀逐漸加重，藥物治療無法有效，出現神經系統定位體征，為手術手術治療指證。手術方式為鉆孔引流術。

3.3 術中注意事項[3]

定位準確，在血腫最厚的位置將頭皮切開，鉆孔位置應為頭顱最高點，避免引起氣顱發生。硬膜切口應稍大，利于置入引流管。切開硬腦膜后血腫涌出，應用腦棉片壓住，避免過多血腫急促流出，顱內壓突降，致腦表面橋靜脈撕裂出血。最好選用軟的硅膠引流管，手法要輕柔，避免將導管過內側包膜插入腦內造成腦組織損傷。用生理鹽水反復沖洗，直至流出的液體清亮無色為止，頭皮下出血應徹底止血，避免形成硬膜下血腫。嚴密縫合切口，避免腦脊液漏發生。

3.4 術后治療

術后采用偏向血腫側頭低腳高位，禁用甘露醇，加大輸液量（約2000-3000ml），以增加腦灌注壓，鼓勵多飲水，促進塌陷的腦組織膨出，使用鈣通道拮抗劑改善腦循環，治療后期可采用高壓氧治療，其可改善腦細胞代謝，促進腦細胞生長，縮小硬膜下間隙，促進積液回流，利于積液的吸收。當患者臨床癥狀減輕或消失，復查頭顱CT血腫腔少量積液或中線結構復位，可拔除引流管。

4 總結

總之，慢性硬膜下血腫鉆孔外引流術療效滿意，方法簡單，易于掌握，是本病的較好治療方法。

［1］ 王忠誠.神經外科學[M].武漢：湖北科學技術出版社，1998：330.

［2］ 王一鳴.45例慢性硬膜下血腫的鉆孔引流術治療分析.中國現代藥物應用,2013,10(7):74.

［3］ 楊光,袁邦清,林立.外傷性硬膜下積液的個體化治療體會.實用醫學雜志,2013,29(1):161.