帶蒂皮瓣修復手指深度燒傷創面

練至真，謝春生，鄭 斌

帶蒂皮瓣修復手指深度燒傷創面

練至真，謝春生，鄭 斌

創傷和損傷；手關節；皮膚移植；燒傷；外科皮瓣

對手指深度燒傷危害性的認識不足或者缺乏良好的修復技術易導致治療結果不滿意［1］。如何合理應用皮瓣技術修復手指深度燒傷創面仍值得探討。筆者選用安全易行的4種類型帶蒂皮瓣修復手指深度損傷，取得滿意療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2007年3月－2012年2月手指燒傷損傷住院病例，以手部創面處理原則［2］，遴選需要進行皮瓣移植的患者共14例（同期手指深度燒傷共19個病例，其他病例使用游離皮片移植）15個手指16個創面。男性11例，女性3例，年齡（21±4）歲（3～68歲）。其中電接觸損傷10例，熱固體灼傷2例，熱壓傷2例。創面分布：拇指2個，食指6個，中指5個，環指1個，小指2個，涉及掌側12例，單純背側4例。清創后創面大小0.8cm×0.6cm～2.1cm×1.9cm。全部創面以帶蒂皮瓣修復，其中隨意皮瓣修復3個創面，掌背皮瓣修復3個創面，指背皮瓣修復7個創面，腹壁皮瓣修復3個創面。

1.2 手術方法 入院后盡早進行手術，在充分溝通和尊重患者意愿的前提下選擇皮瓣供區。臂叢神經阻滯麻醉（腹部皮瓣時增加局部麻醉或全身麻醉），

使用上肢氣壓止血帶進行手術。首先在肉眼下初步創面清理，后在手術顯微鏡4～12倍放大下進一步徹底清創，必要時顯微輔助判斷創面鄰近組織是否完全健康。在清創完畢后，進一步確認修復手術計劃的合理性。

1.2.1 隨意皮瓣 2例為V-Y推進方式修復中指指端縱軸＜1cm的創面，按照創面大小和位置設計縱長軸三角形皮瓣，皮瓣推進后“Y”形直接縫合。1例為小指近節掌指關節背側創面，以創面尺側緣為蒂設計掌背1∶2縱長軸皮瓣，旋轉近120°，供區直接縫合。

1.2.2 掌背皮瓣 第2掌背動脈皮瓣2例，第4掌背動脈皮瓣1例。以第2掌背動脈皮瓣為例，根據創面位置形態，以指蹼游離緣中點近側15mm為旋轉點，以2、3掌骨間隙為軸線，自皮瓣蒂部開始分離，縱行切開指蹼，顯露指蹼動脈血管束（顯而不露），保留該血管周圍組織，形成約0.5cm均衡寬度的皮瓣蒂，逐漸往皮瓣尾端游離，在跨越掌骨頭時注意發現掌側穿支和皮支，掌背動脈繼續深在（骨間肌肌膜下）而皮支已淺出，如果皮瓣未跨越腕掌關節則只使用皮支血管。皮瓣明道或暗道轉位，供區直接縫合。

1.2.3 指背皮瓣 軸型皮瓣3例（其中鄰指轉位1例），指動脈背側支血管蒂皮瓣3例（其中拇指橈背側皮瓣和尺背側皮瓣各1例）、筋膜蒂皮瓣1例。以中指指背軸型皮瓣修復遠指間關節橈側創面為例，以中指中節近側中點為旋轉點，皮瓣大小限制于不跨越關節，自皮瓣尾端游離，開始游離時皮瓣不帶指背靜脈，而在近皮瓣蒂部緊貼骨膜分離，不驅血的止血帶下肉眼可以看見指動脈背側支和指神經背側支，根據皮瓣轉位需要調整蒂寬，也可以改變為筋膜蒂或血管蒂皮瓣，皮瓣可攜帶皮神經。供區帶真皮下血管網皮片移植，輕加壓打包包扎固定，12～15d打開敷料。

1.2.4 腹壁皮瓣 修復食指背側創面2例，修復中指創面1例。手術前患者自主放置舒適位置，即為供區部位。依據創面形態設計皮瓣，自皮瓣尾端開始，根據組織需要量切取皮瓣；通常可以發現顯著的皮支血管，依據皮支血管走行方向繼續形成蒂部，如果沒有顯著的皮支血管，則設計寬而短的皮瓣蒂。供區直接縫合。術后7～14d斷蒂，同時進一步外觀修整。

1.3 康復訓練 本組病例住院期間由康復科派駐治療師參加術后查房并進行系統康復治療，出院后在康復科門診康復治療。

1.4 療效評價

1.4.1 隨訪方式 復診或走訪（面談方式）。

1.4.2 醫生評價 包括3項：（1）術后皮瓣成活情況。（2）采用手指關節總活動度（TAM）評分法進行術后手指功能評價［3］。（3）皮瓣兩點分辨覺。

1.4.3 患者主觀外觀滿意度評分 以“因為外傷和手術，移植區和皮瓣供區外觀不再完美。請你回顧近段時間的日常工作生活，是否經常為外觀不完美而煩惱，并根據這個印象，進行外觀滿意度百分制評分。”為調查問題的書面提示，配合口頭解釋，由被訪患者給定分值，記錄最后一次隨訪的時間和分值數據。

1.5 結果 14例中，9例急診手術，3例入院后3d內手術，2例入院后7d內手術。16個皮瓣中3例皮瓣遠端邊緣發生血性水泡，其中2例順利在術后14d拆線時已愈合，1例術后28d薄痂下愈合。13例14個手指15個創面隨訪3～26月，平均14.7月，1例失訪。TAM功能評定：優8指，良5指，一般1指，優良率92.9%。皮瓣兩點分辨覺為6～10mm，平均8.3mm。患者對供區和移植區的外觀主觀滿意度百分制評分平均84.0分。

1.6 典型病例

例1 男性，52歲，機磚廠機械沖擊損傷，機械損傷伴隨傷口組織熱灼傷，拇指遠節尺側缺損，甲廓部分毀損。以拇指背尺側動脈為軸，拇指近節指動脈背側支為蒂，拇指尺背側皮瓣轉位修復，一期修復甲廓和手指組織豐滿度。術后2周拆線時外觀滿意（圖1）。

圖1 拇指尺背側皮瓣修復拇指遠節尺側創面Fig 1 The thumb dorso-ulnar skin flap to repair distal ulnar thumb wound

例2 男性，42歲，熱壓傷急診，示指背側軟組織缺損，伸肌腱部分缺損，甲廓部分毀損。術前確定手部放置舒適的腹壁供區，從皮瓣遠端真皮血管網層開始，隨機遭遇肉眼可見的微小皮動脈并依此調整皮瓣設計，逐漸往深層解剖，確保主要皮動脈及其來源上級血管包含于皮瓣蒂內，術后14d斷蒂并進行甲廓重建。術后3月功能已經恢復正常、外觀滿意（圖2）。

圖2 腹壁皮瓣修復示指背側創面Fig 2 Abdominal skin flap to repair index finger dorsal wound

2 討 論

手指深度燒傷在手燒傷中更富有挑戰性，要求醫生具備燒傷外科和手外科兩方面的知識和能力［4］。手部深度燒傷盡早修復效果更優［5］，但在燒傷初期準確識別創面組織活力具有一定難度。本組病例進行顯微清創：組織活力識別更準確、避免手指珍貴組織過多清除、有利于創面清創。在計劃選用鄰近供區時還可以顯微輔助判斷創緣組織、鄰近組織是否足夠健康。

手部創面修復與皮瓣選用原則已達成比較一致的共識，其中帶蒂皮瓣的實用價值更多被重視［6］。本組共使用4種類型帶蒂皮瓣。（1）隨意皮瓣是最簡潔的帶蒂皮瓣，但因為手指皮膚盈余有限，皮瓣設計時應精確計算。本組2例使用指掌側V-Y推進皮下組織蒂皮瓣，1例使用掌背側隨意皮瓣轉位，供區直接縫合。（2）掌背皮瓣逆行轉位時有2處旋轉點［7］：掌骨頸水平的掌心動脈背側穿支為蒂，離指部遠而轉位范圍有限；指蹼動脈為蒂，緊鄰指部，可以轉位到指端。修復手指小范圍創面的掌背皮瓣的供區可以直接縫合。（3）指背顯微解剖基礎指導下可以多種方式靈活應用指背皮瓣［8］。本組應用指動脈背側支血管蒂皮瓣、軸型皮瓣和筋膜蒂皮瓣3種方式。拇指的指背皮瓣不同于其他手指，因為其橈側和尺側指背動脈都到達遠節；拇指指背皮瓣從腕關節水平到拇指近節背側都可以作為供區；以指動脈背側支（鏈接指背動脈）為蒂時更恒定、更安全；掌骨背側的供區可以直接縫合。真皮下血管網皮片由塚田貞夫于1979年報道，移植后色澤、質地及彈性接近正常皮膚［9］；本組7例指背皮瓣均使用真皮下血管網皮片修復供區，全部成活，效果滿意。（4）腹壁皮瓣是經典皮瓣，經多種改良而呈現更多優勢。腹壁皮瓣作為遠位皮瓣沒有修復區創面形態和創面周圍情況的限制，技術的改進使得該皮瓣可以更早斷蒂和修整［10］。

優良品質的皮膚軟組織是手指功能的一部分，因為手指外觀和功能地位的重要性，手指組織缺損時更多選擇皮瓣修復［11］。在手指深度燒傷病例，因為創面“微小”而被忽視或者缺乏合理有效的修復技術，將帶來功能外觀障礙或再次入院［1］。相對于近乎完美的組織塊游離移植修飾性修復，帶蒂皮瓣因為無需微血管重建技術、易于掌握、簡潔、安全、最經常適用而易于推廣并應用更廣泛。作者認為，帶蒂皮瓣修復手指深度燒傷，可作為燒傷普及計劃內容，有益于燒傷學科“創面治療整合”新型理念的深化。

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［7］王曉南，陳克俊，韓寶平.掌背動脈為蒂的兩種島狀皮瓣的臨床應用［J］.中華手外科雜志，2005，21（3）：189.

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（編輯：張慧茹）

R622.1；R641；R644

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1672-4194（2014）01-0060-03

2013-09-10

武平縣醫院 外二科，龍巖 364300

練至真（1972－），男，副主任醫師.Emal：sdcivony＠qq.com

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