完全電視胸腔鏡與小切口開胸肺癌根治術對患者手術前后情緒的不同影響

謝錦寶， 張樹亮， 吳維棟， 鄭 煒， 朱 勇， 陳 椿

肺癌是嚴重危害人類健康的疾病，根據世界衛生組織(WHO)2003年公布的資料顯示，肺癌無論是發病率還是死亡率，均居全球癌癥首位[1]，首選治療方案為根治性手術。以往對治療方案的選擇、治療效果的評價多采用生存時間、生存率等指標進行量的分析。這種模式過分強調治療的效果，而忽視了患者自身的感受。隨著醫學模式由生物醫學向生物、心理、社會醫學模式的轉變，患者的心理感受越來越受到重視。本研究通過完全電視胸腔鏡與小切口開胸肺癌根治術前后情緒狀況的對比研究，探討完全電視胸腔鏡手術在降低手術對患者情緒影響方面的優勢。

1 對象與方法

1.1對象 選擇2012年1月-2013年6月因肺部腫物就診并擬行肺癌根治術的患者136例，剔除胸腔鏡輔助小切口開胸組(VAMT)中轉傳統開胸1例，剔除良性病變26例，余109例根據手術方式分為完全電視胸腔鏡組(C-VATS)65例，VAMT組39例，C-VATS中轉VAMT組(中轉組)5例。納入標準：所有患者均經術中冰凍確診并行肺癌根治術；均完全了解自身病情，且知情同意并自愿入組，能自行完成焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)；家庭有穩定經濟來源，家庭、社會關系和睦；均無精神病史、腦器質性疾病史。排除以下病例：中轉傳統開胸；家屬刻意隱瞞患者病情；不能自主完成量表；受本疾病之外因素嚴重干擾心理；有精神病史、腦器質性疾病史。3組患者年齡、性別、文化水平、腫瘤分期、病理類型、KPS評分等一般情況差別無統計學意義(表1)。

表1 3組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1資料采集 研究者事先從科室相關資料中得到可能符合標準的患者信息，確認可靠性，將其基本情況統計備案，并于術前1 d發放問卷，術前談話時讓患者自主當面完成。根據術中冰凍及手術方式，選取行肺癌根治術患者并分組，排除良性疾病及中轉傳統開胸病例，C-VATS組中轉小切口的獨立分出。于術后3 d、1月當面完成問卷，研究者不加以暗示性說明。術前發放問卷136份，回收136份；術后3 d發放109份，回收109份；術后1月發放109例，回收109例；問卷有效率為100%。

1.2.2填寫SAS及SDS量表 (1)SAS量表用于評定患者的焦慮癥狀，包括20個項目，每個項目分為五級：分別為沒有或很少時間、少部分時間、相當多時間、絕大部分時間、全部時間。將20個項目所得總分經過換算得標準總分。標準總分25～100分，>50分者為存在焦慮癥狀，得分越高焦慮越重；50～59分者為輕度焦慮；60～69分者為中度焦慮；>70分者為重度焦慮[2]。(2)SDS量表用于評定患者的抑郁癥狀，包括20個項目每個項目所定義的癥狀出現頻度同SAS標準，總分25～100分，>50分者為存在抑郁癥狀，得分越高抑郁越重；50～59分者為輕度抑郁；60～69分者為中度抑郁；>70分者為重度抑郁[3]。

2 結 果

3組數據同期SAS評測結果兩兩對比顯示：術前1 d，VAMT組分數顯著高于中轉組及C-VATS組(P<0.05)，而中轉組與C-VATS組之間差別無統計學意義(P>0.05)；術后3 d，C-VATS組SAS評測分數顯著低于中轉組及VAMT組(P<0.05)，而中轉組與VAMT組之間差別無統計學意義(P>0.05)；術后1月兩兩之間差別無統計學意義(P>0.05，表2)。

3組數據同期SDS評測結果兩兩對比顯示：3組間差別均無統計學意義(P>0.05，表2)。

表2 3組患者SAS、SDS量表得分比較

3 討 論

隨著電視胸腔鏡設備的進步及醫務人員手術技術的提高，C-VATS及VAMT術式得到了廣泛的開展，是安全可行的手術方法，均可達到至少與常規開胸手術相同的外科治療效果[4-5]。

癌癥患者心理健康狀況差，癥狀自評量表評定得分多高于對照組，影響患者的康復[6-7]。而焦慮和抑郁是腫瘤患者術后常見和主要的心理問題，嚴重影響患者的生存質量[8-9]；故而在評估一個術式時，應該考慮其對患者情緒等心理因素的影響情況。本研究主要評估C-VATS及VAMT兩種術式對肺癌根治術患者手術前后情緒的不同影響。

3.1術前1 d焦慮水平的對比分析 術前患者焦慮情緒主要受年齡、性別、文化水平、社會支持等影響[10]，而惡性腫瘤患者則更傾向于在意疾病的療效及預后[11]。本研究通過嚴格的納入排除標準及患者一般情況分析，排除了非手術相關的影響因素，得到C-VATS組患者焦慮水平在術前1 d低于VAMT組的結果。筆者認為這主要受患者對微創手術的認知不足及對自身即將面臨的手術想象結果所影響，患者對微創有著盲目的推崇。術前談話情況也顯示，很多患者認為C-VATS比VAMT更“微創”。

研究還顯示，中轉組術前1 d的焦慮低于VAMT組，而與C-VATS組無明顯差異，進一步論證了患者的焦慮更多取決于其對手術的認識。因此，對行VAMT術式的患者，詳細告知該手術的微創性，可降低其焦慮水平。

3.2術后3 d焦慮水平的對比分析 術后影響患者焦慮情緒的因素按作用大小依次有傷口疼痛、體位的舒適度、引流管刺激、對醫護的評價等，而傷口疼痛可導致睡眠障礙，將進一步放大焦慮情緒[12]。C-VATS具有切口小，疼痛刺激小等優點，雖因淋巴結清掃范圍廣，在拔出引流管方面不占優勢[13]。但C-VATS在降低患者焦慮情緒方面仍有明顯優勢。本研究結果顯示，VAMT組焦慮水平顯著高于C-VATS組，且中轉組焦慮水平高于C-VATS組，而與VAMT組無明顯差異，排除了患者體位、對醫護評價等因素的影響，更直接說明了焦慮與手術的相關性。

3.3術后1月焦慮水平的對比分析 本研究所選病例中未出現嚴重術后并發癥而延遲出院者，均恢復良好，按時出院。術后1月復查、化療時，3組未出現明顯差異，提示在肺癌術后恢復期，患者焦慮情緒受術式影響小。

3.4SDS的對比分析 3組患者SDS評分表差別無統計學意義，即選擇何種術式不影響患者的抑郁水平。一方面，患者抑郁情緒更大原因與疾病本身有關，而非術式；另一方面，問卷調查時，均為先填SAS，后填SDS，該結果可能受到患者耐心程度的影響。

本研究顯示，在具有相同的外科治療效果的基礎上[5]，選擇C-VATS對患者治療優于VAMT。但本研究為非隨機性研究，雖有嚴格的納入排除標準，但樣本量有限，帶來的偏倚客觀存在。本研究僅作初步對比研究，望后期有進一步的研究報告。

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