64排螺旋CT冠脈成像與冠脈造影對冠心病診斷的對比研究

夏萬泓，張 威

（1．雙流縣第一人民醫(yī)院放射科，四川 雙流610200；2．雙流縣第二人民醫(yī)院放射科，四川 雙流610213）

傳統(tǒng)冠狀動脈造影術(shù)（coronary artery angiography，CAG）是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是因?qū)儆趧?chuàng)傷性檢查，且費用高，存在潛在危險，不能應(yīng)用于所有患者，而64排螺旋 CT（64－slice spiral computed tomography，64SCT）分辨率高，且后處理能力強大。隨著冠脈成像技術(shù)日益成熟，可為冠心病的診斷提供一種無創(chuàng)傷的新檢查方法。據(jù)臨床一些多中心的實驗報道表明，目前CTA還無法代替CAG檢查［1，2］，故本研究主要對本院進行冠心病診斷檢查的45例患者的64層螺旋CT冠狀動脈成像（CTA）與冠狀動脈造影（CAG）的圖像進行對比研究，評價64層螺旋CT冠脈成像在冠心病診斷和對冠狀動脈病變檢測中的應(yīng)用價值，為其臨床推廣使用提供參考。

1 資料與方法

1．1 一般資料 搜集本院2013年3月～12月期間的45例臨床診斷或疑似冠心病的患者，其中男25例，女20例，年齡45～73歲，平均54．5歲。患者先行64層螺旋CT冠狀動脈成像檢查，隨后2周內(nèi)再次進行經(jīng)皮穿刺選擇性冠狀動脈造影檢查。所有患者均有明確的冠心病史，臨床表現(xiàn)有典型或者不典型的胸前區(qū)不適、心絞痛、心悸、胸悶及活動受限等。CT檢查術(shù)前，若患者平靜狀態(tài)下心率＞65次／min，需于檢查前1～2h口服倍他樂克（50～100mg），將心率控制在65次／min以下。

1．2 檢查方法及圖像重建 采用Philips Brilliance 64排螺旋CT掃描儀進行回顧性心電門控螺旋掃描。掃描范圍為：自胸廓入口水平至心臟膈面以下5cm。掃描參數(shù)：使用0．625mm×64的探測器，機架轉(zhuǎn)速調(diào)整為0．35s／轉(zhuǎn)，管電壓為120kV，管電流為600mA，層厚為0．625mm，層距為0．625mm，pitch值為0．16∶1，F(xiàn)OV為250mm。將非離子型造影劑40～70ml通過雙筒高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈團注。橫斷面重組其掃描原始數(shù)據(jù)顯示左、右冠狀動脈最清晰的R－R間期相位。將重組后的數(shù)據(jù)傳送到AW 4．4高級圖像處理工作站對圖片進行選擇。選擇心動周期中圖像質(zhì)量最好的時相進行后處理：包括多平面重組（MPR）、容積再現(xiàn)（VR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）。圖像質(zhì)量的評價方法：采用VRT重建圖像質(zhì)量，根據(jù) Mariko等［3］提出的圖像質(zhì)量分級辦法將CT圖像分為3個等級，Ⅰ級和Ⅱ級為可評價血管，Ⅲ級為不可評價血管。由本科室兩位及以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對圖像進行分析研究。

采用Philips FD20數(shù)字減影血管造影機進行冠脈造影。應(yīng)用Seldinger技術(shù)，經(jīng)橈動脈穿刺行左、右冠狀動脈造影。注射造影劑后，通過SIEMENS ANGIOSTAR PLUS數(shù)字顯影機對圖像進行觀察、分析判斷。對于有疑似病變的患者，冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200μg，然后再次重復(fù)造影。由本科室兩位及以上經(jīng)驗豐富的醫(yī)師對圖像進行分析研究。

1．3 冠狀動脈分支及狹窄的判斷方法 參照美國心臟病協(xié)會（American Heart Association，AHA）冠狀動脈15節(jié)段劃分法［4］進行分析研究；只評價I級和Ⅱ級血管節(jié)段。本研究主要選擇右冠狀動脈（RCA）、左冠狀動脈主干支（LM）、左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、第一對角支（D1）為研究目標(biāo)。主要觀察內(nèi)容為冠脈是否有粥樣硬化的病變及管腔狹窄的程度。參照國際通用的目測直徑法［5］，血管狹窄程度＝（狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處直徑）／狹窄段近心端血管直徑×100%。冠狀動脈狹窄分級：輕度為管腔直徑狹窄＜50%；中度為管腔直徑狹窄≥50%，且＜75%；重度為管腔直徑狹窄≥75%，血管閉塞100%。CAG或MSCTA診斷冠心病的標(biāo)準(zhǔn)為至少一支冠狀動脈狹窄≥50%。斑塊性質(zhì)評定標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)CT 值，軟斑塊為（14±26）Hu，混合斑塊（91±21）Hu，鈣化斑塊（419±194）Hu［6］。

1．4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS 19．0軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 45例患者冠狀動脈的225支血管分支（分別為RCA、LM、LAD、LCX及D1）的冠脈病變數(shù)及斑塊數(shù)見表1。如果同一支血管出現(xiàn)多處病變，則以管腔直徑狹窄程度最嚴重處的斑塊為準(zhǔn)測定斑塊的CT值。

表1 冠脈病變數(shù)及斑塊數(shù)統(tǒng)計（n）Table 1 The number of coronary lesion and plaques

2．2 對45例患者冠狀動脈的225個血管分支進行觀察分析，其中9支血管圖像質(zhì)量為Ⅲ級，不參與評價。CAG和SCTA顯示冠狀動脈分支狹窄的見表2。

表2 CAG和SCTA診斷冠狀動脈狹窄的比較（n）Table 2 The comparison of the CAG and SCTA in the diagnosis of coronary artery stenosis

2．3 64SCT診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值分別為85．4%、91．4%、87．6%、88．8%和81．4%。與冠脈造影結(jié)果比較，兩者在冠脈狹窄病變上的診斷差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．925，P＞0．05），見表3。

3 討論

隨著人們生活水平的不斷提高，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢，成為臨床主要致死原因之一，而且有年輕化的趨勢。因此，對于此病的早期發(fā)現(xiàn)、防治意義重大。長久以來，臨床以冠脈造影作為冠心病的診斷 “金標(biāo)準(zhǔn)”［7］，原因是冠狀動脈硬化造成的管腔狹窄能夠清楚地顯示在冠脈造影圖像中，雖然技術(shù)已經(jīng)很成熟，但是此項檢查為一種有創(chuàng)檢查，其本身有一定的并發(fā)癥，危險性比較大，費用也昂貴，患者不易接受。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，“無創(chuàng)”醫(yī)療的觀念深入發(fā)展，當(dāng)今心臟病學(xué)的最大發(fā)展是心臟影像學(xué)的發(fā)展，而心臟影像學(xué)的最大發(fā)展莫過于冠脈CT，它實現(xiàn)了不用插入導(dǎo)管就能看見冠狀動脈影像。冠狀動脈粥樣硬化的病理改變中，最常見和最有意義的表現(xiàn)就是冠狀動脈狹窄。據(jù)文獻報道，CTCA具有和導(dǎo)管法冠狀動脈血管造影相近似的對冠脈狹窄診斷的準(zhǔn)確率［8］。64SCT檢測冠脈狹窄有意義的敏感度和特異度能達到79%～99%和86%～98%，且陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值也可達到56%～97%和92%～100%，將其應(yīng)用于評估冠狀動脈粥樣硬化所致的中重度狹窄具有較高的準(zhǔn)確率［9］。

表3 45例患者CAG和SCTA診斷冠心病結(jié)果比較（n）Table 3 The comparison of CAG and SCTA in the diagnosis of coronary heart disease

本研究結(jié)果顯示，64SCT在冠狀動脈狹窄病變的診斷上與CAG比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），其診斷冠心病的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陰性預(yù) 測 值 及 陽 性 預(yù) 測 值 分 別 為 85．4%、91．4%、87．6%、88．8%和81．4%，其診斷血管病變中度狹窄44支，重度狹窄33支，而CAG診斷中度狹窄37支，重度狹窄32支，提示多層螺旋CT具有診斷冠狀動脈狹窄的重要作用。在冠狀動脈輕度狹窄方面，64SCT檢出26支，而CAG檢出5支，其檢出率明顯高于CAG，而在閉塞病變的檢測中，情況剛好相反，64SCT檢查出3支，CAG檢查出9支。此種現(xiàn)象的出現(xiàn)，有關(guān)研究報道認為［10］，主要是由于CAG存在低估冠狀動脈病變的可能，而多層螺旋CT存在因技術(shù)不成熟而高估冠狀動脈病變的可能。造成CAG低估冠脈病變的因素有以下幾種：①CAG只能顯示血管內(nèi)腔長軸的二維圖像，不能顯示其內(nèi)的斑塊和血管壁病變。②動脈粥樣硬化是一種彌漫性病變，冠脈容易發(fā)生代償性擴張而使得CAG無法確定血管腔是否存在狹窄。CAG容易受到投照角度及重疊血管的影響。④即使CAG顯示正常時，也無法確定血管無粥樣硬化，而血管內(nèi)超聲則可能顯示有不同程度或者不同性質(zhì)的病變板塊。造成CT高估冠狀動脈病變的因素有以下幾種：①由于CT時間分辨率較低，則容易出現(xiàn)運動偽影，而造成狹窄的假象。②在血管分支較多或者血管扭曲明顯等復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)處，準(zhǔn)確測量狹窄有一定難度。③部分容積效應(yīng)也有可能造成狹窄的假象。④嚴重的冠脈血管壁鈣化可以遮蔽血管腔，從而使狹窄程度難以判斷。除此以外，有的經(jīng)CAG能發(fā)現(xiàn)的慢性閉塞病變，在CTA中未見顯現(xiàn)，其原因可能是因血管閉塞時間長，血管側(cè)支循環(huán)比較充分，或是血管直徑過小，或是血管鈣化程度過高及心率，造影劑延遲等原因，影響CTA對冠狀動脈的評價<上標(biāo)> ［11］上標(biāo)。在冠心病的病理轉(zhuǎn)歸過程中，冠狀動脈粥樣斑塊的出現(xiàn)及其所引起的管腔狹窄，是導(dǎo)致臨床一系列癥狀的主要因素，但是比較而言，斑塊的性質(zhì)更具決定性意義。有學(xué)者研究表明，斑塊的穩(wěn)定性由斑塊的性質(zhì)來決定<上標(biāo)> ［12］上標(biāo)，鈣化斑塊不易發(fā)生破裂脫落，較穩(wěn)定；而非鈣化斑塊，因其主要是軟斑塊，因此不穩(wěn)定而易發(fā)生破裂脫落，導(dǎo)致急性冠狀動脈綜合征，比如不穩(wěn)定型心絞痛。近年來的大量研究證實<上標(biāo)> ［13］上標(biāo)，包括冠脈造影、冠脈血管內(nèi)窺鏡、血管內(nèi)超聲、病理學(xué)，冠狀動脈粥樣斑塊及其伴隨形成的血栓是引起冠狀動脈腔內(nèi)急性狹窄或閉塞的重要病理基礎(chǔ)，最終可以導(dǎo)致急性心肌梗死及猝死等急性冠脈事件。如果臨床能夠比較準(zhǔn)確地評估冠脈斑塊的性質(zhì)，就可以有效地指導(dǎo)冠心病的危險分級，為臨床治療爭取更多時間。MSCTA對冠狀動脈狹窄的診斷具有和CAG一致的準(zhǔn)確性，尤其能根據(jù)斑塊的CT值對其進行定性<上標(biāo)> ［14］上標(biāo)，可對冠心病患者進行危險分級，對易于脫落和破裂的軟斑塊患者做出預(yù)防和治療。

4 結(jié)論

有創(chuàng)性檢查CAG，由于技術(shù)的局限性，無法評價血管壁的病理結(jié)構(gòu)，其二維圖像也不能適當(dāng)?shù)脑u價偏心型病變和復(fù)雜病變的嚴重程度，還有可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥，存在一定的局限。64SCTA作為一種新型的檢查手段，其優(yōu)勢在于無創(chuàng)，且能以三維重組圖像，多向多角度顯示血管，能有效顯示血管壁的病變，避免由于體位而導(dǎo)致的偏心性狹窄而誤診漏診。然而當(dāng)患者心率過快、心律不齊或者血管嚴重鈣化時，多層螺旋CT的結(jié)果也是可疑的。因此，MSCTA和CAG應(yīng)互為補充，以提高臨床對冠心病診斷的準(zhǔn)確率，也可以作為冠心病高危人群的一種無創(chuàng)篩查手段。

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