自控靜脈鎮痛泵在剖宮產術后護理中的應用價值

柴亞玲，白根玲，朱雪榮，陳 穎

（西安市第一醫院婦產科，陜西 西安710002）

焦慮是圍手術期患者普遍存在的一種負性心理情緒，而術后鎮痛則是新近才受到圍手術期臨床所重視。在西方發達國家，術后鎮痛與焦慮控制是醫療護理質量管理的重要內容［1］。在術后鎮痛技術領域，自控靜脈鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）是由患者通過特制的機械泵自行控制止痛藥物給藥時間和劑量的術后鎮痛方法［2］，能更有效地維持血藥濃度，基本滿足了不同患者、不同時刻或不同疼痛強度下對鎮痛的需求［3］，進而提供較為滿意的鎮痛效果。基于此，本文探討了自控靜脈鎮痛泵在剖宮產術后護理中的應用及其對產婦焦慮情緒的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012年10月～2013年11月在本院產科行擇期剖宮產術后產婦600例，入選產婦既往均無嚴重器質性和精神性疾患，均順利娩出活胎兒，新生兒均未檢出器質性疾患。以隨機數字表法將600例術后產婦分為觀察組和對照組各300例，對照組產婦年齡21～38歲，平均（26．3±3．9）歲；剖宮產時孕周34～40周，平均（38．9±4．2）周；初產婦230例，經產婦70例；合并頭位妊娠臍帶繞頸80例，胎兒宮內窘迫56例，妊娠期高血壓疾病38例，其他36例；娩出單胎者283例，娩出雙胎者17例新生兒34例；男嬰172例，女嬰145例。觀察組產婦年齡19～39歲，平均（26．5±4．0）歲；剖宮產時孕周34～41周，平均（38．5±3．5）周；初產婦248例，經產婦52例；合并頭位妊娠臍帶繞頸76例，胎兒宮內窘迫63例，妊娠期高血壓疾病35例，其他35例；娩出單胎者285例，娩出雙胎者15例新生兒30例；男嬰177例，女嬰138例。本研究經醫院倫理委員會批準同意，所有產婦均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。兩組產婦的年齡分布、孕周、產次、合并癥、新生兒情況等一般資料比較，差異均無統計學意義 （P＞0．05），組間均衡性好，具有可比性。

1．2 鎮痛方法

1．2．1 對照組 術后產婦自訴切口疼痛時，給予哌替啶50mg肌肉注射。

1．2．2 觀察組 剖宮產術后即應用一次性自控靜脈鎮痛泵，經三通接頭接外周靜脈置管。麻醉藥配制：芬太尼1mg＋氟哌啶5mg，加生理鹽水至100ml，流速2ml／h；產婦麻醉清醒后，先給2～3ml負荷量，而后開始勻速輸入直至疼痛減輕或消失；如產婦感覺疼痛加重，自己按壓PCIA泵按鈕即可臨時調控，術后保留36小時。

1．3 PCIA護理

1．3．1 基礎護理 常規巡視術后產婦，監測產婦的體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率等生命體征，觀察手術切口恢復情況，記錄產科術后護理要點等。同時做好心理護理，使產婦心情愉快，以促進術后康復。

1．3．2 宣教護理 做好宣教指導工作，向產婦詳細說明術后鎮痛的重要性和必要性，詳細地、運用通俗易懂的語言介紹PCIA泵的原理、安全性、使用方法、可能出現的不良反應及注意事項等。告知產婦PCIA僅使疼痛緩解到能夠耐受的程度，即安靜時不痛，活動時可有輕微疼痛，避免產婦過度依賴PCIA泵，或盲目增加藥物劑量，掩蓋某些癥狀。

1．3．3 靜脈通道護理 觀察靜脈留置管與鎮痛泵之間三通接頭銜接是否正確、牢固；穿刺部位貼膜是否平整，泵內的劑量是否準確；妥善固定好靜脈通道，防止產婦翻身、換衣、下床活動時脫落；保持管道通暢，防止發生堵塞、扭曲和脫落；如發現銜接處分離，要及時在常規消毒下，抽凈管道內空氣，妥善連接好，以免引起感染。

1．3．4 預防相關不良反應［4，5］①血壓下降：對于使用靜脈鎮痛泵期間發生的低血壓，如果脈搏較快、血壓偏低，排除心功能不全及其他影響因素，可適當加快輸液速度，增加血容量；密切監測尿量，必要時減慢鎮痛藥物輸入速度，以減輕鎮痛藥物的擴血管反應。②嗜睡：嚴密觀察產婦的意識變化，輕度嗜睡對產婦休息有益，但應防止中度以上嗜睡。產婦持續嗜睡而不易喚醒，這反映產婦體內鎮痛藥血藥濃度已超過疼痛治療需要，需立即通知醫生，適量減少泵注藥量，以防嗜睡而掩蓋其他病情。③惡心、嘔吐：減少對產婦患者的搬動，避免不良刺激；若產婦嘔吐，囑其頭偏向一側，及時清理嘔吐物，防止嘔吐物誤吸；必要時匯報醫師適當應用止吐藥物。④腹脹及便秘：應盡量縮短禁食時間，術后只要身體允許盡早進食及離床活動；指導產婦多飲水，進食富含纖維果膠的食物；給予腹部熱敷和按摩。⑤尿潴留：嚴密觀察尿液的色、量、性狀，尿管不應常規24小時拔出，以PCIA泵拔除5～8小時后為宜，產婦感覺能自主排尿或者延長保留導尿管到48小時。對于尿潴留產婦，可給腹部按摩、熱敷、溫水沖洗外陰、聽流水聲等物理治療，以促進排尿。⑥皮膚瘙癢：向產婦解釋皮膚瘙癢發生的原因，輕度搔癢1～2d可自動消失，避免增加心理負擔。對于較嚴重者，囑產婦避免抓傷皮膚；局部涂搽爐甘石洗劑或按醫囑給予苯海拉明或異丙嗪等抗組織胺藥物以緩解癥狀。

1．4 評價指標 根據產婦主訴，由統一培訓的主管護士評估下列指標。

1．4．1 疼痛評分 術后36小時依據 WHO疼痛四級評定產婦疼痛情況，分為：Ⅰ級：完全無痛；Ⅱ級：輕度疼痛，靜臥時無痛或稍有疼痛，但不需加用鎮痛劑；Ⅲ級：用藥后疼痛減輕，能夠忍受，活動時加重；Ⅳ級：切口重度疼痛，迫切要求加用鎮痛劑。

1．4．2 鎮靜評分 術后36小時采用Ramsay評分［6］進行鎮靜評分。1分：焦慮或煩躁不安；2分：合作、定向力良好或安靜；3分：嗜睡，能聽從指令；4分：對輕叩眉間或強聲刺激反應敏捷；5分：睡眠，對輕叩眉間或者強聲刺激反應遲鈍；6分：深睡，對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應。2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度。

1．4．3 SAS評分 術后36小時采用焦慮自評量表（SAS）測評產婦的焦慮值。

1．4．4 護理滿意度 采用設計的《護理服務滿意度調查表》于產婦出院前行護理滿意度評價。

1．5 統計學方法 采用SPSS 15．0統計軟件行數據分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用秩和檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 疼痛程度與鎮靜評分 兩組產婦術后36小時疼痛程度及Ramsay評分比較見表1。由表1可見，對照組Ⅰ級、Ⅱ級疼痛比例均低于觀察組（P＜0．05或P＜0．01），而Ⅲ級、Ⅳ級疼痛比例均高于觀察組（P＜0．01）。對照組Ramsay評分1分的比例顯著高于觀察組（P＜0．01），2分的比例低于觀察組（P＜0．05），而兩組3～6分的比例差異無統計學意義（P＞0．05）。

表1 兩組產婦術后36h疼痛程度及Ramsay評分比較（n）Tab 1 Comparison on pain and Ramsay score 36hafter operation

2．2 焦慮情緒 術后36小時，對照組與觀察組SAS評分分別為（21．05±4．58）和（11．35±2．16）分，對照組SAS評分高于觀察組（t＝4．92，P＜0．05）。

2．3 患者滿意度 對照組與觀察組分別回收有效問卷279份和285份，兩組患者對護理工作的滿意度分別為（97．9±1．3）%和（90．0±2．5）%，差異具有統計學意義（t＝4．51，P＜0．05）。

3 討論

對于剖宮產產婦，一般于術后24小時在協助下逐漸下床活動，術后鎮痛的時限也多集中于術后24小時內，臨床實踐顯示以術后4～12小時產婦疼痛最為劇烈，其原因在于此時手術所使用的麻醉藥藥效逐漸消退，因而通常需要使用鎮痛藥物。肌肉注射哌替啶是目前臨床常用的術后鎮痛方法［7，8］，具有較好的術后鎮痛效果。但臨床應用一般先予以較小的劑量，部分產婦難以有效緩解疼痛；然而重復用藥易致過量并導致產婦呼吸抑制，因而延遲給藥或減少使用次數在一定程度上影響了產婦術后鎮痛效果［9］。

自控靜脈鎮痛泵技術是近年來應用于術后疼痛治療的一種新方法，該裝置通過特制的高分子材料機械泵以微孔毛細血管限流控制輸注量，將鎮痛藥物按照設定的時間和濃度進行微量均勻給藥，使血藥濃度維持在患者基本不痛的最低水平，具有可預先確定流速及自控加藥、用藥量少、血藥濃度維持恒定、止痛持續、鎮痛效果好、操作簡單等優點，這些均是優于肌肉注射哌替啶鎮痛的特點。在鎮痛藥物選擇上，芬太尼是一種高選擇性、高強度阿片受體激動劑，具有強大的鎮痛作用，對各種疼痛有效，而與氟哌啶聯合應用可使產婦產生一種特殊的鎮靜狀態，稱為“神經安定鎮痛術”。

由于芬太尼與氟哌啶聯合應用具有較強的鎮靜作用，且產婦可能為了鎮痛而盲目加大劑量，因此在自控靜脈鎮痛泵的應用過程中應給予密切的護理監護。在本研究中，在對患者進行例行巡視、心理護理等常規護理措施的基礎上，護理的重點在于PCIA泵科學使用的宣教、靜脈通道護理和預防相關不良反應。通過有效的護理宣教，指導產婦掌握正確的PCIA泵使用方法；通過靜脈通道護理保障了通道輸液的安全性和有效性；在不良反應的護理干預方面，則是針對自控靜脈鎮痛泵使用過程中可能出現的情況予以具體的預防性處置。如由于鎮痛藥有較強的鎮靜作用，使用后產婦易出現嗜睡，應加強巡視；由于阿片類藥物能降低機體的呼吸頻率和幅度，因而應加強對產婦生命體征的監測。

對于剖宮產孕產婦而言，新生兒的誕生在帶來喜悅心情的同時，孕產婦的心情也是復雜的；且由于術后手術切口和疼痛的影響，產婦多存在緊張、焦慮、恐懼等不良心理情緒，可引起生理功能紊亂，對術后身體的康復和新生兒哺育都將產生不利影響。因此本研究一并將焦慮納入鎮痛效果的評估指標之中，是基于術后產婦疼痛和焦慮具有一定相關性的考慮。在研究對象的分組方面，盡量避免可能存在的偏倚影響研究結果，如在兩組孕產婦一般資料的比較方面，本研究亦考慮了新生兒對產婦鎮痛及焦慮情緒的影響，如新生兒性別、單雙胎以及新生兒有無器質性疾病等方面的差異，盡量剔除其他外界可能因素的干擾。

本研究結果顯示，對照組術后36小時Ⅰ級、Ⅱ級疼痛比例低于觀察組，而Ⅲ級、Ⅳ級疼痛比例高于觀察組，表明對照組疼痛程度高于觀察組；對照組Ramsay評分1分的比例顯著高于觀察組，2分的比例低于觀察組，表明觀察組術后鎮靜效果優于對照組；兩組3～6分的比例均較少，且差異無統計學意義（P＞0．05），表明兩組均無過度鎮痛的發生。對照組SAS評分高于觀察組，護理滿意度低于觀察組，表明觀察組產婦焦慮程度較低，護理滿意度較高。這可能是由于觀察組產婦術后鎮痛恰當，有效緩解了焦慮情緒，進而提高了對護理工作的滿意度有關，這與其他文獻［10～12］報道的結果是一致的。因手術麻醉的影響，以及倫理學因素的限制，本文未在剖宮產術后即刻對產婦疼痛及焦慮程度進行評價，是本研究的不足之處。

4 結論

自控靜脈鎮痛泵在剖宮產術后護理中的應用具有較好的效果，有效緩解了產婦的術后疼痛和焦慮，在密切的護理監護措施和護理干預下，有效預防了相關并發癥的發生，取得了較高的護理滿意度，對剖宮產術后護理具有一定的指導和借鑒意義。

［1］ 劉 輝，閆秋菊，王宇祺，等．體外受精－胚胎移植產婦剖宮產圍手術期焦慮狀態調查［J］．中華現代護理雜志，2012，18（29）：3508－3510．

［2］ 羅青妍，黃紹強，周守靜，等．右美托咪啶混合舒芬太尼用于剖宮產術后病人自控靜脈鎮痛的效果［J］．中華麻醉學雜志，2011，31（3）：274－277．

［3］ 唐龍觀，何春妮．雙氯芬酸鈉鹽酸利多卡因注射與患者自控靜脈鎮痛泵在剖宮產術后的鎮痛效果對比研究［J］．中國綜合臨床，2013，29（2）：201－203．

［4］ 石 娟．剖宮產術后應用鎮痛泵的預見性護理［J］．國際護理學雜志，2012，31（4）：608－610．

［5］ 徐文萍，袁秀英，楊 敏，等．剖宮產術后留置尿管拔管時間的臨床研究［J］．國際護理學雜志，2011，30（11）：1683－1684．

［6］ 肖 純，盧 波，姚 娟，等．右美托咪定對瑞芬太尼所致術后痛覺過敏與急性疼痛的影響［J］．中華醫學雜志，2013，93（1）：44－47．

［7］ 李軼聰，劉 芳，趙 昱，等．帕瑞昔布鈉超前鎮痛聯合羅哌卡因局部浸潤用于腹腔鏡膽囊切除術患者術后鎮痛的效果［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（9）：1091－1093．

［8］ 韓俊松．產科手術麻醉方式的選擇及進展［J］．西部醫學，2012，24（5）：1019－1021．

［9］ 全偉斌，周朝明．全產程腰硬聯合阻滯分娩鎮痛產婦全理及生理的臨床觀察［J］．西部醫學，2011，23（5）：939－941．

［10］ 劉鳳勤，趙文靜．舒芬太尼與芬太尼用于剖宮產術后鎮痛的對比研究［J］．中國醫藥，2013，8（3）：396－397．

［11］ 周樂意．婦產科術后應用自控鎮痛泵患者的護理［J］．中國實用護理雜志，2011，27（3）：34－35．

［12］ 彭燕玲，郭爾萍．昂丹司瓊復合舒芬太尼術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察［J］．醫學理論與實踐，2012，25（4）：433－434．