經會陰超聲評估不同分娩方式對產后盆底組織功能的近期影響＊

陳 艷，王競宇，葉德華，彭 利，何 蓮，陳 梅，魏 瑤

（成都市龍泉驛區第一人民醫院超聲影像科，四川 成都610100）

隨著經濟的發展，社會的進步，人們的健康意識不斷提高，尤其新的生育政策出臺，廣大育齡婦女對盆底功能健康愈來愈關注。我們應用經會陰超聲評估不同分娩方式對產后盆底支持組織功能產生的近期影響，以達到早期診斷、早期干預、早期康復訓練治療的目的，從而預防女性盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dy sfunct ion，PFD）的發生。

1 資料與方法

1．1 研究對象 隨機抽取2013年8月～2014年4月在我院產科分娩后6～8周回院訪視的產婦201例，按照不同分娩方式分為陰道分娩組（n＝74）與選擇性剖宮產組（剖宮產組，n＝127），陰道分娩組年齡20～32歲，平均（24．6±2．8）歲；身高150～170cm，平均（159．2±4．5）cm；分娩前體重49～86kg，平均（64．2±7．9）kg；新生兒出生時體重2．10～4．50kg，平均（3．26±0．44）kg。選擇性剖宮組年齡20～32歲，平均（25．1±2．9）歲；身高146～171cm，平均（159．2±4．4）cm；分娩前體重45～90kg，平均（66．6±9．2）kg；新生兒出生時體重1．95～4．90kg，平均（3．41±0．50）kg。除新生兒體重差異有統計學意義（P＜0．05）外，其他一般資料比較，組間差異均無統計學意義（P＞0．05）。兩組產婦均為初產、單胎，無妊娠前盆腔器官脫垂史，無盆底損傷、慢性咳嗽和便秘史，無妊娠并發癥及嚴重內、外科疾病。

1．2 儀器及方法

1．2．1 儀器 GE－E8，飛利浦iu22，邁瑞 DC－N6，陰道探頭，探頭頻率5－7MHZ。

1．2．2 檢查方法 ①首先對產婦基本情況按照已設計問卷項目調查記錄。②囑產婦檢查前排盡小便，自行適度充盈膀胱（尿量＜50ml），取膀胱截石位，第一步將陰道探頭涂消毒耦合劑后外覆避孕套后放置在陰道內常規檢查子宮及雙側卵巢、雙側附件區情況留圖記錄；第二步將探頭放在尿道外口正下方，陰道前庭部位進行盆底超聲檢查。在安靜狀態及壓力狀態下（Valsalva動作）分別測量各組患者的膀胱尿道后角角度（Ar，As），膀胱頸距恥骨聯合下緣距離（Dr，Ds），膀胱頸角度（θr、θs），膀胱頸旋轉角度（θ），尿道膀胱連接部移動度（UVJ－M），宮頸外口距恥骨聯合下緣距離（CV－VD），肛直腸連接部距恥骨聯合下緣距離（ARJ－VD），見圖1、2。

圖1 靜息狀態下Dr、CV－VD，ARJ－VD測量Figure 1 Measurement of Dr，CV－VD，ARJ－VD in the resting state

圖2 靜息狀態下膀胱后角測量Figure 2 Measurement of Ar in the resting state

1．3 統計學分析 相關數據采用SPSS 13．0統計軟件進行分析，結果用±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

不同分娩方式經會陰超聲檢查盆底特征：產后6～8周會陰超聲結果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產組比較，Ar、As、Dr、Ds、θ、UVJ－M 均明顯增大，差異均有統計學意義（均P＜0．01）；靜息期和張力期CV－VD兩種分娩方式比較，無統計學意義（P＞0．05）；靜息期ARJ－VD兩種分娩方式比較，無統計學意義（P＞0．05）；張力期ARJ－VD兩種分娩方式比較，有統計學意義（P＜0．05），見表1。POP總發生率為41．3%，選擇性剖宮產組為28．3%（36／127例），較順產組的63．5% （47／74例）低，差異有統計學意義（P＜0．05），見表2。

表1 不同分娩方式產婦陰道前庭超聲的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

表1 不同分娩方式產婦陰道前庭超聲的盆底特征（±s）Table 2 Pelvic floor characteristics of different delivery modes

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表2 不同分娩方式POP發生率比較（［n，×10－2）Table 2 The incidence of POP in different delivery modes

3 討論

盆底組織主要由肌肉、筋膜組成，尿道、陰道、直腸位于其中，對盆腔內各器官有類支架的承載作用，從而使其保持有效正常解剖位置。妊娠及分娩對孕婦身體各機能將不同程度造成影響，其中所引起的盆底損傷被認為是產后尿失禁（postpartum urinary incont inence，PPUI）及日后發生壓力性尿失禁（stress urinary incont inence，SUI）和盆腔器官脫垂（pelvic or ganprolapse，POP）的主要因素［1，2］。本研究應用超聲方法評估分娩對盆底解剖及功能的影響。

3．1 經會陰超聲對盆底功能障礙性疾病的診斷價值

隨著影像學技術的飛速發展，CT、MRI、超聲均能有效地顯示盆底組織解剖結構特點，具有各自的優勢與不足。其中超聲對人體軟組織具有較好的分辨力，可清晰顯示盆腔及盆底組織結構，并從形態及功能的角度為PFD的臨床診斷及治療效果進行評價，具有經濟、簡便、無放射、費用低、重復性好以及易于被患者接受等特點，已成為檢測盆底結構和功能的重要輔助診斷工具，越來越受到國內外學者關注［3］。經會陰超聲檢查可以在同一切面同時較清晰顯示尿道、膀胱、膀胱頸、恥骨聯合和陰道等盆腔臟器［4］，我們以恥骨聯合下緣的水平線作為參考線，分別于安靜狀態下及屏氣用力動作時（Valsalva動作）通過測量膀胱頸或膀胱膨出最下緣、子宮頸或穹窿及肛直腸連接部與恥骨聯合下緣水平的相對距離和相關的角度參數來評價盆底結構及功能情況。同時經會陰超聲可以動態觀察各結構在不同狀態下的變化，在女性盆底功能障礙疾病診斷中具有較大應用價值［5］。

3．2 妊娠對盆底功能影響 妊娠期子宮隨妊娠的進展而逐漸增大，子宮在盆、腹腔的位置也由水平位慢慢變為垂直位；孕晚期，子宮幾乎變成一個垂直的器官，從而使更大的力量直接壓向盆底的支持組織。隨著子宮的長大，脊柱向前彎曲，盆腔將逐漸承受向前下方向的壓力；加之妊娠晚期盆底韌帶膠原溶解增加，韌帶松弛，宮頸環受到的合力雖仍然是向后下的，但以向下為主，作用于生殖裂孔。可見，妊娠本身對盆底結構有重要影響。孕婦分娩后，隨著子宮向前下方向受力的解除，激素水平恢復正常后，盆底支撐力恢復，宮頸環又回復到孕前位置［6］。有報道，妊娠期孕婦發生一系列生理改變多在產后7～8周恢復至孕前狀態。如果產后盆底結構及功能沒有及時修復，將不可避免地會發生盆底功能障礙性疾病，包括壓力性尿失禁、糞失禁和生殖器官脫垂等。

3．3 不同分娩方式對產后近期盆底結構的影響 妊娠過程中由于內分泌激素水平發生變化，使盆底韌帶膠原溶解增加、松弛，盆底肌張力下降，孕晚期子宮重量直接壓迫盆底結構，從而影響盆底結構和功能。陰道分娩會造成產道牽拉、會陰撕裂傷、盆底肌肌纖維及神經的損傷，會陰張力下降，加重妊娠本身對盆底結構功能的影響。本研究結果顯示，POP發生率選擇性剖宮產組為28．3%（36／127例），順產組為63．5%（47／74例），二者間差異有統計學意義（P＜0．05），說明不同分娩方式對產后早期盆底結構及功能的影響存在差異。通過分析認為，妊娠及經陰道分娩均對盆底組織結構及功能造成損傷，并且經陰道分娩者較選擇性剖宮產對盆底造成的近期損傷更大些，因此無論是陰道分娩或者是選擇性剖宮產的女性，產后均應及時進行盆底肌的康復訓練或生物治療，増強盆底肌張力，防止盆底功能障礙性疾病的發生［7］。

3．4 選擇性剖腹產對盆底功能的保護作用 經會陰超聲檢查可顯現女性尿道及膀胱在靜止期的圖像，膀胱尿道后角角度的大小，膀胱頸與恥骨聯合的關系，還可觀察腹壓增加時的動態變化，如尿道旋轉角度，膀胱頸移動度等，為評估尿道膀胱的解剖學改變指標之一。本研究經會陰超聲檢查結果顯示，膀胱尿道后角角度（Ar，As）、膀胱頸旋轉角度（θ）以及膀胱頸移動度（UVJ－M）選擇性剖宮產組明顯小于經陰道分娩組，兩組差異有明顯統計學意義（P＜0．05），說明陰道分娩對盆底肌肉及筋膜組織造成機械性損傷，盆腔器官支撐薄弱，分娩后膀胱頸位置及活動度改變，可能是產后發生SUI的高危因素；而選擇性剖宮產避免了盆底組織結構的擴張和撕裂，對女性下尿路有保護作用，對于產后早期盆底功能亦具有一定的保護作用；相對于經陰道分娩而言，剖宮產可能在一定程度上降低了對盆底結構及功能的影響。當然此結論還缺乏產后遠期相關數據的支持，我們還需要做長期的對照觀察研究來進一步證實。

3．5 不同分娩方式對產后近期前盆腔功能障礙的意義 King等［8］測量103例產后10～14周的初產婦發現，其UVJ－M顯著增大（＞1cm），尤其以向后明顯。Diez等［9］的研究同樣發現，UVJ－M 增大及膀胱頸下降與陰道分娩顯著相關，產鉗分娩后10個月，盆底肌張力明顯降低，這些變化反映了分娩對陰道前壁的損傷程度。本研究結果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產比較，陰道分娩組 Ar、As、Dr、Ds、θ及 UVJ－M 均明顯增大，差異有顯著統計學意義（P＜0．01），由此可見，經陰道分娩對前盆腔結構功能的影響大于選擇性剖宮產。

3．6 新生兒體重在不同分娩方式產后近期對盆底功能障礙的影響 本研究表明，選擇性剖宮產組新生兒體重較陰道分娩組重，差異有統計學意義（P＜0．05），但選擇性剖宮產組盆底功能障礙性疾病的發病率卻較陰道分娩組低，也就是說新生兒體重對產后盆底功能障礙性疾病影響不是關鍵因素。

3．7 對本研究無統計學意義的分析 產后6～8周會陰超聲結果顯示，陰道分娩組與選擇性剖宮產組比較，靜息期和張力期CV－VD兩種分娩方式比較，無統計學意義（P＞0．05）；靜息期 ARJ－VD兩種分娩方式比較，無統計學意義（P＞0．05）。均提示不同分娩方式對產后近期中盆腔盆底功能障礙無統計學意義（P＞0．05）。原因分析：①檢查準確性：與操作者手法有關［10］，由于子宮表現為與陰道組織相似的等回聲至低回聲，所以難以辨認。直腸內容物或膨出的直腸遮蔽了感性趣區域。②機體組織本身情況：選擇性剖宮產手術對機體損傷相對較小。有研究認為，肌肉神經可以感受到來自大腦中樞的反饋調節，因此在胎兒陰道娩出后會有負反饋信號發送至大腦皮層形成新的神經沖動支配陰部神經和肌肉進行放松及恢復。剖腹產時胎兒未經陰道娩出，大腦并未有收到負反饋調節信號從而發出新的指令，因此陰道一直處于一個相對疲勞的狀態而不能放松［11］。國內李春英的一組病例回顧分析，認為產后6～8周陰道分娩的子宮復舊好于剖宮產分娩。如此看來，選擇性剖腹產對盆底功能的保護作用還是相對有限的。我們將通過大樣本檢查統計分析追蹤，研究不同分娩方式對盆腔功能障礙影響結果。

4 結論

本研究經會陰超聲評估不同分娩方式結果提示：①經陰道分娩對產后近期盆底支持組織功能的影響大于選擇性剖宮產。②選擇性剖宮產較陰道分娩對盆底損傷小，提示選擇性剖宮產對盆底組織有保護作用。③選擇性剖宮產對盆底組織的保護作用是有限的。

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