冠心病危險因素的Meta分析＊

冉進軍，姜 媛，劉巧蘭，韓樂飛，齊鴻超

（四川大學華西公共衛生學院，四川 成都610041）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）已成為全球常見病、多發病，嚴重威脅著人類的健康［1］。近年來，我國冠心病患病率顯著上升，由2003年的4．6‰升至2008年的7．7‰。城市冠心病死亡粗率于2010年達到86．34／10萬的高位［2］。現有研究一致認為，冠心病的形成是多種危險因素共同作用的結果，且控制危險因素對冠心病的防治起到決定性作用［3，4］。當前，冠心病多個危險因素的危險強度沒有定論。為此，本研究對國內有關危險因素與冠心病關系的研究結果進行了Meta分析，綜合評價這些危險因素在中國人群冠心病發病中的作用，為制定冠心病的干預措施、降低其發病率提供科學依據。

1 資料與方法

1．1 資料來源 通過計算機文獻檢索（中國生物醫學文獻數據庫、中國學術期刊全文數據庫）并輔以文獻追溯的方法，收集國內2000～2013年以來公開發表的有關冠心病危險因素的文獻，采取主題詞、關鍵詞相結合的方法進行檢索，檢索語言為中文。

1．2 納入標準 ①2000～2013年國內發表的關于我國冠心病發病危險因素的流行病學研究資料。②各資料研究假設及研究方法相似。③對樣本大小有明確規定。④原始數據提供OR值及95%置信區間（95%CI），或可通過其他數值算出。⑤暴露的定義基本相似。⑥不包括特殊職業人群的研究資料。

1．3 排除標準 參考Lichtenstein等［5］提供的標準對每篇文獻進行質量評價，對重復報告、質量差、報道信息太少及無法利用的文獻進行剔除。

1．4 統計學分析 采用國際Cochrane組織通用的Meta分析軟件Review Manager 5．0以及STATA進行合并OR值和95%CI的計算及一致性檢驗。①原始數據錄入：首先轉換數據，若文獻僅報告OR值及其95%CI或β及其95%CI，則效應量（effect size，ES）＝lnOR＝β，效應量的標準誤（the standard error of effect size，SE）＝（1n區間上限一ln區間下限）／3．92。②對各研究效應量的一致性進行檢驗：根據數據一致性檢驗統計量計算的P值選擇Meta分析的模型，P≤0．05時選擇隨機模型；P＞0．05時選擇固定模型。③計算合并的OR值及95%CI，并檢驗其合并的統計量：采用Z檢驗，若P＜0．05，多個研究的合并統計量有統計學意義；若P＞0．05，多個研究的合并統計量無統計學意義。④最后進行敏感性分析。

2 結果

2．1 文獻基本情況 根據上述文獻資料的納入及排除標準，經篩選并納入本Meta分析的有20篇高質量文獻［6～25］。累計病例6948例，對照116165例，基本情況見表1。并對其7個危險因素進行綜合評價與分析，分別為高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、年齡、高脂血癥和高膽固醇血癥。

表1 本文納入的20篇研究資料的基本情況Table 1 The basic characteristics of the 20inclusive researches

2．2 資料的一致性檢驗 以 General Variance－Based［26］的方法，檢驗各因素與冠心病間OR值的一致性，結果見表2。在諸因素與冠心病的比值比（OR）間的齊性檢驗結果中，7種因素異質性均高，均采用隨機效應模型進行分析，計算合并的比值比ORc以及OR的95%CI。

2．3 冠心病危險因素的Meta分析 用Meta分析綜合評價各危險因素與冠心病關系，如表2所示，高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、高脂血癥、高膽固醇血癥的OR值均大于1，且其95%CI都不包含1，提示這些因素均為食管癌的危險因素，其影響強度各有不同。

表2 冠心病危險因素的Meta分析與齊性檢驗Table 2 Meta analysis and Chi’s Square test of risk factors of coronary heart diseases

2．4 發表偏倚分析 如表2所示，在所有危險因素中最小的失安全系數為115，而最大的失安全系數（高血壓病）高達15006，發表偏倚非常小，提示研究結果相當穩定，結論比較可靠。

2．5 敏感性分析 對研究資料采用固定效應模型、隨機效應模型以及去小樣本模型分別計算，其結果的一致性于一定程度上可反映其合并結果的可靠性。本研究對冠心病的危險因素采用3種模型分別計算合并OR值，各因素的結果非常接近，說明本研究結果的敏感性低，穩定可靠，見表3。

表3 敏感性分析Table 3 Sensitivity analysis

3 討論

大量研究表明，高血壓可以損傷動脈內皮細胞而增加動脈粥樣硬化發生的可能性，并加速動脈粥樣硬化過程［27］。血壓水平越高，動脈硬化程度越重，死于冠心病的危險性就越高。高血壓者發生心肌梗塞的機會為正常人群的5．5倍。國內外前瞻性研究、病例對照研究以及人群比較研究均證明高血壓是冠心病的發病因素之一［28］。本研究中高血壓病的合并OR值為3．403，95%CI為2．484～4．323，其作用與冠心病的發病有較高的相關性。

國內外大量的研究都證實了冠心病的家族聚集傾向。對于個體而言，冠心病是由遺傳與環境因素聯合導致［29，30］。而遺傳因素在個人生長的少年時期更為重要［31，32］。本次 Meta分析結果顯示，冠心病家族史的合并OR值為2．497，且95%CI為2．097～2．897，因此，家族史是冠心病的危險因素。將有冠心病家族史的人群視為冠心病高危人群，加強對其的監測和管理，是降低冠心病發病率的重要手段。

吸煙是心血管病、動脈硬化等疾病的一個獨立危險因素，其機制與吸煙能改變血脂的構成有關，可使HDL降低［33，34］。尼古丁、CO可損傷血管內皮細胞，促進血小板粘附、聚集和高纖素蛋白原（Fig）沉積，形成附壁血栓［35］。

本研究中糖尿病的合并OR值為2．050，95%CI為1．061～2．490，也是冠心病的危險因素。糖尿病是一種全身性代謝紊亂性疾病，容易引起冠心病這一事實已被國內外學者所公認［36］。糖尿病患者心血管病的發病率高于非糖尿病患者［37］。除了發病率增高之外，糖尿病患者冠狀動脈損害的程度要明顯嚴重。因此，將糖尿病人作為冠心病高危人群，加強對其健康教育及管理力度，可降低其合并冠心病的危險。

肥胖已確認為導致冠心病的最大可變風險因素。BMI＞29相對于BMI＜21的14年冠心病風險增長3．5倍，體重每增加＞20kg風險增加2．5倍。本研究中肥胖的合并OR值為1．478，95%CI為1．024～1．937，其作用與冠心病的發病有較高的相關性。

大量研究已經證明，血脂異常能引起心臟和大血管硬化性疾病，是冠心病的主要危險因素之一。中國人膳食中碳水化合物攝入量較高，高TG血癥較多，TG水平增高，血液黏稠度增加，固性增強，導致血流速度減慢，組織獲取氧氣和營養物質相對減少，紅細胞老化積聚，促進血凝，抑制纖溶，增加血小板聚集，促進動脈硬化形成［38］。

總之，CHD是遺傳、環境和不良生活習慣等共同作用的結果。積極控制可變的危險因素，如倡導戒煙，有效及時控制血壓、血糖、調脂治療，仍然是預防和治療CHD的基石和關鍵，控制和消除這些危險因素可以明顯減少CHD的發生，改善冠脈病變程度，改善患者預后，提高患者生活質量。

4 結論與啟示

高血壓病、冠心病家族史、吸煙史、糖尿病、肥胖、高脂血癥、高膽固醇血癥均為中國人群冠心病發生的主要危險因素，但影響程度不一。對于冠心病及高危人群的預防，實施健康教育有著重要的指導意義。

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