膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中應用神經(jīng)刺激儀定位股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯的臨床效果觀察＊

劉 紅，劉躍森

（青縣人民醫(yī)院麻醉科，河北 青縣062650）

椎管內(nèi)麻醉為膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)采用的傳統(tǒng)麻醉方法，因麻醉效果可靠，操作簡便而普遍應用，但其尚存在血流動力學紊亂、神經(jīng)損傷等風險［1］。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉則由于操作技術(shù)的影響而易導致阻滯不全或誤入血管等并發(fā)癥［2］。我們采用神經(jīng)刺激儀定位下股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，臨床效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 研究對象 以2012年8月～2014年2月在我院行膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)的98例患者為研究對象，排除有嚴重心、肺、腦疾病的患者，其中男59例，女39例，年齡18～67歲，平均（42．75±10．61）歲。骨折類型：髕骨骨折14例，腘窩囊腫7例，脛腓骨骨折44例，內(nèi)外踝骨折30例，趾指骨折3例；患者術(shù)前ASA評級：Ⅰ級63例，Ⅱ級35例。隨機將98例患者分為觀察組與對照組各49例，分別給予神經(jīng)刺激儀定位下股神經(jīng)加坐骨神經(jīng)阻滯和椎管內(nèi)麻醉，兩組患者間一般情況均衡，見表1，具有可比性。本方案經(jīng)院倫理委員會批準，且研究對象知情并簽署知情同意書。

1．2 麻醉方法 患者禁食水8小時，術(shù)前30分鐘內(nèi)給予阿托品0．5mg，苯巴比妥鈉0．1g肌注。入室后開放外周靜脈，常規(guī)心電監(jiān)護。對照組予常規(guī)椎管內(nèi)麻醉。觀察組行神經(jīng)刺激儀定位下股神經(jīng)阻滯聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉誘導前以6～8ml／kg·h速度輸注復方氯化鈉溶液，靜脈注射咪達唑侖2mg、芬太尼100μg維持患者麻醉。股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點標定：①股神經(jīng)：令患者取仰臥位，于腹股溝韌帶下方平恥骨聯(lián)合頂點處捫及股動脈搏動，向外側(cè)旁開1cm為穿刺點。②坐骨神經(jīng)：患者側(cè)臥，患側(cè)在上，屈髖、屈膝，由股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘作連線，連線中點作垂直線，與股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點處為穿刺點；確定穿刺點后連接神經(jīng)刺激儀（型號：Stimuplex．HNS 12，德國貝朗公司）及其神經(jīng)刺激針（股神經(jīng)：stimuplexD 0．75×50mm 22G 針，坐骨神經(jīng)：stimuplexA 0．8×100mm 21G針，德國貝朗公司）進行定位，選擇初始輸出電流1mV，刺激脈沖2Hz；當針尖接近擬阻滯神經(jīng)時，調(diào)整針頭方向誘發(fā)相應肌群收縮（股神經(jīng)阻滯時引起股四頭肌收縮，髕骨抽動；坐骨神經(jīng)阻滯時引起足背屈抽動），調(diào)整電流＜0．5 mV時若仍能誘發(fā)相應肌群收縮，則固定針頭，回抽無血后注入0．3%羅哌卡因［3］。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 The general data

表1 兩組患者一般情況比較（±s）Table 1 The general data

組別 n 年齡（歲） 性別（男／女） 體重（kg） 基礎心率（次／min） 基礎SBP（mm Hg）基礎DBP（mm Hg）觀察組 49 41．3±12．7 28／21 59．3±8．6 91．1±11．4 125．6±14．0 74．6±11．3對照組 49 44．9±11．7 31／18 61．7±7．9 87．0±12．3 122．3±11．4 77．0±10．2 t／χ2 1．461 0．383 1．442 1．714 1．288 1．101 P 0．147 0．536 0．153 0．098 0．203 0．272

1．3 觀察指標 采用針刺法觀察兩組患者感覺神經(jīng)阻滯起效時間（注藥后至皮膚痛覺消失時間）及維持時間（注藥后至患者主訴傷口疼痛時間），采用改良Bromage評分法判定運動神經(jīng)阻滯起效時間（注藥后至達到Bromage 1分時間）及維持時間（注藥后至恢復到Bromage 1分時間），并觀察患者麻醉效果（優(yōu)：術(shù)中無痛；良：輕微疼痛，追加小劑量芬太尼后完成手術(shù)；差：疼痛明顯，需改變麻醉方式）；記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括全身麻醉反應，如血壓（SBP、DBP）、心率（HR）異常及誤入血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等。

1．4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17．0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者麻醉效果比較 兩組患者感覺神經(jīng)阻滯及運動神經(jīng)阻滯起效時間、維持時間，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），見表2，且均無麻醉失敗病例。觀察組麻醉效果優(yōu)46例，良3例；對照組優(yōu)44例，良5例，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。

2．2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組患者中均無誤入血管、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷病例發(fā)生，觀察組和對照組中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為2．04%（1例）和22．45%（11例），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝9．496，P＝0．002），見表3。

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）Table 2 The effect of anesthesia

表2 兩組患者麻醉效果比較（±s）Table 2 The effect of anesthesia

注：采用χ2檢驗連續(xù)性校正

組別 n 感覺阻滯（min）起效時間 維持時間運動阻滯（min）起效時間 維持時間阻滯效果［n（×10－2）］優(yōu)良觀察組 49 9．9±6．3 794．5±185．4 15．4±5．9 309．9±98．7 46（93．88） 3（6．12）對照組 49 8．3±5．7 748．2±176．1 14．2±6．1 342．1±83．0 44（89．79） 5（10．21）t／χ2 1．322 1．271 0．991 1．749 0．136 P 0．190 0．208 0．324 0．084 0．712

表3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥比較［n（×10－2）］Table 3 The intraoperative and postoperative complications

3 討論

椎管內(nèi)麻醉通過阻斷刺激向中樞的傳導而在阻滯區(qū)域達到較為完善的鎮(zhèn)痛效果，但由于其交感神經(jīng)阻滯的平面過于廣泛，易導致回心血量減少而出現(xiàn)心動過速、低血壓，增加心肌氧耗，出現(xiàn)血流動力學紊亂［4］。同時由于患者手術(shù)中緊張和焦慮情緒的影響，使圍手術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生率增加［5，6］。傳統(tǒng)的外周神經(jīng)阻滯麻醉雖患者血流動力學穩(wěn)定，但在定位時常由操作者通過體表解剖標志和主觀尋找“落空感”或“異感”，屬于盲探操作，操作中常依靠患者與操作者的配合，對于肥胖等體表解剖標志不清或患者配合不良及操作者技術(shù)不熟練時，易導致阻滯不全或誤入血管等并發(fā)癥發(fā)生［7］。因此，探尋具有明確定位成功的客觀指標并獲得穩(wěn)定的血流動力學和低的麻醉風險需要更多的臨床實踐證明。

本研究中我們采用神經(jīng)刺激儀定位輔助股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，與椎管內(nèi)麻醉相比，患者感覺神經(jīng)阻滯、運動神經(jīng)阻滯起效時間和維持時間相當，麻醉阻滯的成功率及有效性高，麻醉期間患者血流動力學穩(wěn)定，無明顯的血壓波動，且患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于椎管內(nèi)麻醉組。在操作中，我們應用小劑量的麻醉鎮(zhèn)定藥物以消除患者的緊張、焦慮等不良情緒，術(shù)中患者安靜，呼吸循環(huán)平穩(wěn)，利于手術(shù)操作。神經(jīng)刺激儀是通過外來的電流刺激運動神經(jīng)以引起效應器肌肉的收縮，這一征象代替了患者主觀的“落空感”或 “異感”，使定位更為精準和直觀［8，9］。值得注意的是，在應用神經(jīng)刺激儀時，需注意閾刺激電流的大小，一般在0．3～0．5mA之間為宜，同時穿刺針與靶神經(jīng)要保持一定的距離，防止導致神經(jīng)損傷的可能性［10］。

4 結(jié)論

在膝關(guān)節(jié)以下手術(shù)中應用神經(jīng)刺激儀定位輔助股神經(jīng)和坐骨神經(jīng)阻滯成功率高，具有明確的肌阻滯客觀指標，且圍手術(shù)期并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

［1］ 何文政，林成新，劉敬臣．兩種神經(jīng)阻滯方法用于老年糖尿病患者下肢手術(shù)的臨床觀察［J］．臨床麻醉學雜志，2011，27（5）：483－485．

［2］ 盧春媛，呂國義．股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年患者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果觀察［J］．山東醫(yī)藥，2014，54（3）：53－55．

［3］ 向志雄，羅玉翔，王宇飛．神經(jīng)刺激器指導下腰叢加坐骨神經(jīng)阻滯用于老年患者下肢手術(shù)麻醉探討［J］．河北醫(yī)學，2013，19（12）：1853－1855．

［4］ 吳振威，孫建良，黃 兵．股神經(jīng)復合坐骨神經(jīng)阻滯與蛛網(wǎng)膜下隙阻滯用于踝部手術(shù)比較［J］．中國醫(yī)師進修雜志，2013，36（6）：45－47．

［5］ 葉建榮，洪 毅，鄭 宏，等．老年冠心病患者實施單側(cè)下肢手術(shù)不同麻醉方法的安全性與有效性［J］．中華老年醫(yī)學雜志，2012，31（11）：977－980．

［6］ 劉 慶，楊 宇．不同自控鎮(zhèn)痛方式對下肢手術(shù)患者鎮(zhèn)痛效果和睡眠質(zhì)量的影響［J］．西部醫(yī)學，2010，22（10）：1846－1848．

［7］ 楊 川，張玉榮，萍首鵬．超聲引導臂叢神經(jīng)阻滯對肥胖病人上肢手術(shù)效果觀察［J］．西部醫(yī)學，2012，24（6）：1153－1155．

［8］ Kottink AI，Tenniglo MJ，de Vries WH，et al．Effects of an implantable two－channel peroneal nerve stimulator versus conventional walking device on spatiotemporal parameters and kinematics of hemiparetic gait［J］．Journal of Rehabilitation Medicine，2012，44（1）：51－57．

［9］ 劉勝強，溫小紅．神經(jīng)刺激儀引導胸椎旁神經(jīng)阻滯用于乳腺區(qū)段切除術(shù)患者的麻醉效果［J］．中華麻醉學雜志，2012，32（6）：719－721．

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