腦出血患者血腫抽吸術后行亞低溫治療的安全性和療效評估＊

董玉貴，趙立斌，周學偉，謝鐵鋼，孫 勝，李宏波，解 飛

（1．撫寧縣人民醫院，河北 撫寧066300；2．撫寧縣婦幼保健院麻醉科，河北 撫寧066300）

高血壓腦出血是一種具有高致殘、致死率的急性腦部疾病，其原因是由于腦內血腫的占位及因出血導致的腦組織損害而引發的病理變化［1］。對于大量腦出血（＞50ml）患者，單用內科治療難以達到良好的治療效果，需要進行外科開顱手術，但手術治療往往具有創傷大、并發癥嚴重、手術前等待時間久、致死率和致殘率高等問題［2］。局部亞低溫治療是一種新型的腦功能保護治療方法［3］。現將我院2011年3月～2014年3月采用血腫抽吸術后行亞低溫治療的132例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標準：①符合第四屆全國腦血管疾病會議定義的腦出血診斷標準［4］。②經CT檢查證實存在腦出血癥狀。③出血量：腦葉實質＞50ml，基底節＞30ml。④發病6～8h。剔除標準：①存在血管畸形破裂或腦動脈瘤。②腦干出血。③外傷性血腫。④腦疝形成。⑤凝血指標異常。所有患者均有高血壓病，其中男性163例，女性101例，平均年齡（64．32±7．92）歲。將入選的264例行血腫抽吸術的腦出血患者隨機分為觀察組和對照組各132例，兩組患者性別、年齡、NISHH評分、出血量等基礎資料比較差異無顯著性（P＞0．05），見表1，具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）Table 1 2Comparison of general information of patients

表1 兩組患者一般資料比較（n，±s）Table 1 2Comparison of general information of patients

注：兩組比較，P＞0．05

組別 n 出血量（ml）30～40 40～60 60～80 ＞80 GCS 評分3～7 8～12 13～15 NISHH 評分觀察組132 31 70 23 8 25 71 26 16．22±4．78對照組132 35 56 27 14 29 61 32 15．27±4．89

1．2 治療方法

1．2．1 血腫抽吸術治療 局部麻醉，穿刺前對穿刺點處皮膚進行消毒，將YL－1型顱內血腫穿刺針與電鉆連接，將顱骨硬腦膜轉透后拔去電鉆和針芯，放入針芯接引流管并將穿刺針置入患者血腫腔內，引流管與注射器連接并通過低壓抽吸的方式抽出部分腦內液態血腫、抽吸結束后再次放入針芯并將穿刺針插入血腫中心，用注射器從引流管抽吸少許血腫液以制造一操作空間；將血腫粉碎器插入患者顱內血腫區域，推注適量沖洗液 （肝素鈉1支＋生理鹽水250ml）于血腫內，每次推注4～5ml，直至排出液基本清澈后注入血腫液化劑（肝素2支＋尿激酶2萬U＋生理鹽水3ml），注入后將粉碎器拔出，接引流袋并將引流管夾閉，4小時后松開引流管引流，引流后包扎，結束操作。

1．2．2 局部亞低溫治療 對血腫抽吸術后患者行水循環式降溫毯降溫治療，將患者肛溫控制在33～35℃之間。對治療時出現寒顫患者給予冬眠肌松合劑（異丙嗪25mg＋氯丙嗪25mg）。亞低溫治療持續4天。復溫方法采用自然復溫。

1．3 觀察指標 采用放射免疫法（RIA）測定患者治療前、治療后3、7和14d時的血清神經元特異性烯醇化酶（NES）濃度，采用免疫比濁法測定患者治療前、治療后3、7和14d時的超敏C反應蛋白（hsCRP）濃度，以及治療前、治療后3、7、14和21d時的NISHH評分。采用Barthel指數評價患者治療后21和90d時的日常生活活動能力以判斷療效和預后。

1．4 統計學方法 數據采用SPSS 19．0軟件分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用Z檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者治療前后NES濃度、hsCRP濃度和NISHH評分比較 兩組患者入院時NES濃度、hsCRP濃度以及NISHH評分均無統計學差異（均P＞0．05）。但在治療后14天時，3項指標均存在極顯著差異（均P＜0．01），見表2。表2顯示，在治療后患者的NES濃度和hsCRP濃度均出現先增加后減少的趨勢。兩組患者的NES在治療后7天時尚無統計學差異（P＞0．05），而在14天時便已出現極顯著差異（P＜0．01）。而hsCRP濃度除治療前無統計學差異外，治療后各時段均有統計學差異（均P＜0．05）。兩組患者的NISHH評分與NES濃度和hsCRP濃度類似，也出現了先上升后下降的趨勢，在治療7天時兩組患者的NISHH評分差異無顯著性（P＞0．05），而在14和21天時兩組患者的差異均有顯著性（均P＜0．05）。側面證實了NES濃度和hsCRP濃度可反應腦出血患者的神經功能狀態。

表2 兩組患者治療前后NES、hsCRP濃度、NISHH評分比較（±s）Table 2 NES concentration，hsCRP concentration and NISHH scores before and after treatment

表2 兩組患者治療前后NES、hsCRP濃度、NISHH評分比較（±s）Table 2 NES concentration，hsCRP concentration and NISHH scores before and after treatment

指標 觀察組 對照組t P NES濃度入院時 6．42±3．34 5．94±2．86 0．367 ＞0．05第3天 17．26±10．65 15．91±6．07 1．27 ＞0．05第7天 18．27±10．62 16．83±5．07 1．41 ＞0．05第14天 8．10±3．19 11．81±4．25 －8．02 ＜0．01 hsCRP濃度入院時 2．88±2．23 3．22±2．39 －1．20 ＞0．05第3天 19．88±6．70 17．92±3．33 3．01 ＜0．01第7天 17．34±5．59 22．54±6．06 －7．25 ＜0．01第14天 6．04±3．18 8．36±3．13 －5．97 ＜0．01 NISHH評分入院時16．22±4．78 15．27±4．89 1．60 ＞0．05第3天 17．55±5．22 16．49±5．74 1．61 ＞0．05第7天 15．57±5．78 16．33±4．38 －1．20 ＞0．05第14天 10．00±4．27 12．38±6．26 －3．61 ＜0．01第21天 7．13±3．07 10．47±5．17 －6．38 ＜0．01

2．2 治療3個月后隨訪患者Barthel指數比較 在患者治療3個月后進行隨訪并統計Barthel指數，將兩組患者的Barthel指數數據進行比較，結果見表3。同時隨訪還發現，兩組患者治療3個月后存活率亦存在統計學差異（P＜0．05），觀察組患者存活人數顯著多余對照組，且考察兩組患者的生活能力評分發現，術后行亞低溫治療組患者的BI指數與對照組患者存在極顯著差異（P＜0．01），證實其對患者生活能力改善更為明顯。

表3 兩組患者Barthel指數比較（±s）Table 3 Barthel index of the patients

表3 兩組患者Barthel指數比較（±s）Table 3 Barthel index of the patients

注：與對照組比較，①P＜0．01

組別 n 治療3個月后BI指數觀察組 117 71．25±20．17①對照組104 57．12±22．33

3 討論

重癥高血壓腦出血屬于一種嚴重的腦血管疾病，其臨床治療效果差，致殘率和致死率高，神經功能缺損較嚴重。其原因主要與血腫的壓迫、血液成分破入腦室導致腦室系統阻塞、血腫血液壓迫和刺激丘腦下部及腦干，引起內分泌失調、體溫上升和循環呼吸功能紊亂等癥狀有關［5］。由于血腦屏障受損，腦部毛細血管的通透性增加，血漿中炎性細胞將可以進入腦出血患者的腦實質，導致出血部位周圍的腦組織出現炎性反應，并造成白質廣泛水腫和神經元的損傷。因此腦出血都有炎性反應參與其病理生理過程［1］。C－反應蛋白是一種急性時相反應蛋白，是反映炎癥水平指標中最靈敏有效的蛋白之一，采用超敏感方法檢測到的CRP，被稱為超敏CRP。作為炎癥反應的常用標志物，血清hsCRP含量的上升與腦出血等腦血管疾病相關。研究表明，腦卒中患者的hsCRP水平均顯著高于正常人群，提示血清中hsCRP濃度升高與腦卒中的發生具有相關性，且血清中hsCRP濃度相對較高的患者病情轉歸和預后都相對較差。因此推測，血清中hsCRP濃度升高會增加腦卒中的致殘率和病死率［6，7］。NSE被認為是神經元和神經內分泌細胞的標志物，負責催化α－磷酸甘油轉化為磷酸烯醇式丙酮酸，在維持神經系統的功能中發揮至關重要的作用。腦出血等腦部病變患者的血清NSE濃度較正常對照明顯升高［8］。因此，近年來NSE被認為是腦出血神經系統損害和預后的敏感指標［9］。近年來，亞低溫治療受到了越來越多的關注和運用，由于其對腦組織的良好保護作用已被諸多研究所證實。通過亞低溫治療可降低腦代謝，延遲缺血區域神經細胞內ATP的消耗和降低乳酸的積累；同時低溫環境可降低血腦屏障的通透性，減輕血管性和細胞毒性腦水腫癥狀；且亞低溫治療還可抑制腦損傷后的嚴重反應，降低腦出血的致殘率和致死率。

本研究結果顯示，在兩組患者中均出現了hsCRP和NSE水平的增加，而NISHH評分也隨著兩者的增加出現了增高。證明腦出血患者的確發生了炎癥反應且炎癥反應對患者的腦功能有一定的損害。而通過治療后兩組患者的hsCRP和NSE水平逐漸回落，NISHH評分也出現降低，證明兩種治療方案均是有效的。通過兩組對比發現，觀察組治療后14天時的hsCRP水平顯著低于對照組，證明亞低溫治療的確可以有效降低患者的炎癥反應。而通過兩組患者的NSE水平比較發現，觀察組患者治療后各時段NSE水平均低于對照組，證明亞低溫治療可以保護患者的神經系統，改善預后。而這一推論也在NISHH評分的對比中得到了證實。而通過回訪發現，在治療3個月后，觀察組的生存人數顯著多余對照組，且BI評分更高，證明其生活能力更好。因此我們可以證明，通過在腦出血患者血腫抽吸術后行亞低溫治療，不但可以降低患者的炎癥反應從而降低其腦功能損傷，改善預后，還可以降低腦出血的致死率以及提高患者出院后的生活能力和水平。

4 結論

腦出血患者在血腫抽吸術后行亞低溫治療具有更好的治療效果和安全性，可在臨床推廣應用。

［1］ 湛小波，周 勇，史 忠．高血壓腦出血患者應激性高血糖與微創碎吸術后血清炎性細胞因子水平的相關性研究［J］．西部醫學，2013，25（3）：402－404．

［2］ Fry D E，Pine M B，Jordan H S，et al．The hazards of using administrative data to measure surgical quality［J］．The American Surgeon，2006，72（11）：1031－1037．

［3］ Tang X N，Liu L，Koike M A，et al．Mild hypothermia reduces tissue plasminogen activator－related hemorrhage and blood brain barrier disruption after experimental stroke［J］．Therapeutic hypothermia and temperature management，2013，3（2）：74－83．

［4］ 李文惠．中華神經科學會全國第四屆腦血管會議通過各類腦血管病診斷要點［J］．中華神經精神科雜志，1996，12（1）：29．

［5］ 姚慶寧，劉勝華，周 政，等．高血壓腦出血術后多器官功能衰竭31例臨床分析［J］．西部醫學，2012，24（2）：321－323．

［6］ 熊高華，聶本剛，喻 明．頸動脈斑塊穩定性與急性腦梗死的炎性機制分析［J］．西部醫學，2011，23（002）：308－309．

［7］ Di Napoli M，Godoy D A，Campi V，et al．C－reactive protein in intracerebral hemorrhage Time course，tissue localization，and prognosis［J］．Neurology，2012，79（7）：690－699．

［8］ Olivecrona Z，Koskinen L O D．The release of S－100Band NSE in severe traumatic head injury is associated with APOEε4［J］．Acta neurochirurgica，2012，154（4）：675－680．

［9］ Moritz S，Warnat J，Bele S，et al．The prognostic value of NSE and S100Bfrom serum and cerebrospinal fluid in patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage［J］．Journal of neurosurgical anesthesiology，2010，22（1）：21－31．