氟西汀對卒中后偏癱患者神經功能的影響＊

翟月萍，伍 俊，宋魯平，劉建軍

（1．西安高新醫院神經內科，陜西 西安710075；2．首都醫科大學康復醫學院，北京100068；3．北京中國康復研究中心神經康復科，北京100068）

腦卒中已經成為21世紀全球老年人群病死率和致殘率最高的三大疾病之一，我國現有卒中患者600萬，每年新增患者150萬。卒中患者往往會遺留肢體偏癱、認知損害等神經功能缺損癥狀，導致生活質量明顯下降。對于恢復期患者的治療，目前臨床上主要以物理康復訓練及二級預防為主，幾乎沒有相關的神經功能恢復藥物。卒中后抑郁（post－stroke depression，PSD）是卒中后以持續情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙，總體發生率高達40%～50%［1］，是腦卒中后最常見和最嚴重的并發癥之一。國內的很多臨床研究表明，氟西汀可以促進卒中合并抑郁患者的神經功能恢復。一些基礎研究也提示氟西汀能促進海馬神經的神經發生、突觸再生和神經營養因子產生［2，3］。選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥在PSD的應用取得了較好的臨床效果［3］，它可以通過改善患者痛苦情緒和軀體不適，增強康復信心，提高患者主動性和積極性，從而明顯加快神經功能的恢復，提高總體康復水平。但氟西汀對卒中后的遠期康復效果尚無定論。因此，陜西省西安高新醫院將氟西汀應用于卒中后偏癱恢復期的30例患者，取得了良好的治療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012～2013年在西安高新醫院住院患者90例為研究對象。入組標準：①根據第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準入選，并經腦CT或MRI證實，病程1～6個月。②首次發病，年齡≥18歲，fugl－Meyer評分＜50分。③MMSE評價非癡呆。排除標準：①嚴重的神經功能缺損NIHSS＞16分。②合并其它神經系統變性疾病，如癡呆、帕金森病、運動神經元病，或病前有殘疾。③有嚴重認知功能障礙，不能配合檢查及康復訓練者。④診斷抑郁癥或者服用其它抗抑郁藥物，HAMD＞20分。⑤對氟西汀過敏。

1．2 治療方法 將患者隨機分為治療組、安慰劑對照組及常規對照組各30例，治療組給予氟西汀膠囊（百憂解）20mg／日口服，安慰劑對照組給予氟西汀空膠囊每日1粒口服，常規對照組不使用氟西汀。3組患者同時給予腦血管病的常規二級預防口服藥物及物理康復訓練。

1．3 評定方法 分別于第0、90天及停藥后90天對患者進行 Fugl－Meyer運動、NIHSS、Fugl－Meyer平衡、ADL等檢查來評價運動功能，以MMSE來評價認知功能。

1．4 不良反應監測 在治療前、治療90天及停藥后90天對所有患者進行血常規、肝腎功、電解質、凝血等生化檢查，對主要不良反應進行記錄。

2 結果

2．1 3組患者治療前后認知、情緒和運動功能恢復情況見表1。治療前3組患者HADM均＜15，治療6個月時均＜5，各組與治療前比較，差異明顯（均P＜0．05），見圖1A；而組間比較無明顯差異（均P＞0．05）。治療前及治療3個月時3組患者間MMSE比較，無明顯差異（均P＞0．05）；治療6個月時3組間差異明顯（P＜0．05），見圖1B。

2．2 3組患者治療后運動功能改變 3組患者治療前組間差異不明顯（P＞0．05）；治療3個月及6個月后，ADL、fugl－Meyer上下肢及平衡均顯著升高（均P＜0．05），見圖2A、C、D、E，NIHSS在治療后顯著降低（均P＜0．05），見圖2B。

表1 3組患者治療前后認知、情緒及運動功能比較（±s）Table 1 Comparison of improvement in cognitive，emotional and motor function between the three groups after therapy

表1 3組患者治療前后認知、情緒及運動功能比較（±s）Table 1 Comparison of improvement in cognitive，emotional and motor function between the three groups after therapy

組別 時間 認知（MMSE） 情緒（HAMD） 運動功能ADL F上肢 F下肢 F平衡NIHSS對照組 治療前 22．8±7．0 11．7±7．6 34．2±10．6 14．3±5．1 11．9±7．8 5．0±4．7 8．9±1．9治療3個月 26．6±5．6 8．2±5．3 54．2±9．6 35．4±7．5 20．5±5．5 12．4±1．3 6．8±1．9治療6個月 26．9±6．6 4．2±3．7 57．6±11．6 38．1±5．0 26．6±6．2 13．5±1．2 3．7±1．5安慰劑組 治療前 22．6±5．6 11．8±6．0 39．2±13．6 12．1±6．1 12．4±7．9 4．9±3．5 8．3±2．9治療3個月 25．3±9．2 9．2±5．3 56．5±7．6 33．7±5．9 20．2±7．2 9．0±1．1 6．6±2．3治療6個月 24．5±5．0 3．2±2．1 65．7±10．7 39．0±5．8 29．0±7．2 10．0±2．3 3．3±5．9治療組 治療前 22．1±6．2 11．6±6．1 37．8±14．6 13．9±5．9 12．1±6．1 5．0±3．7 8．9±3．9治療3個月 24．5±6．1 6．5±3．6 65．3±11．3 35．5±8．2 26．1±5．8 11．3±1．6 3．1±1．5 31．4±6．5 13．6±5．3 2．2±1．9治療6個月 29．7±5．8 4．1±3．9 80．2±12．1 47．2±2．4

圖1 治療前后HAMD和MMSE的變化情況Figure 1 Changes of HAMD and MMSE after therapy

圖2 3組患者治療前后運動功能改變Figure 2 Changes of motor function after therapy between three groups

2．3 不良反應 部分患者服用氟西汀2周后出現頭痛、惡心、食欲下降，但患者均能耐受，無需特殊處理及停藥，隨治療進行后有所減輕。治療過程中有1例患者因再發腦出血死亡，退出統計。對照組及安慰劑組共有2例患者治療過程中出現抑郁癥狀（HAMD＞20），退出統計。

3 討論

3．1 本研究發現，氟西汀組患者運動功能恢復較對照組與安慰劑組明顯升高（均P＜0．05），提示氟西汀對卒中后患者運動功能恢復有良好效果。這一結果與國內外類似研究相一致。國內學者研究認為，氟西汀通過改善患者痛苦情緒和軀體不適，增強康復信心，提高患者主動性和積極性，從而明顯加快神經功能的恢復，提高總體康復水平［4，5］。段武鋼等［6］研究表明，氟西汀可促進卒中后急性期合并抑郁患者的神經功能恢復，且神經功能恢復總有效率為92．2%。一些基礎研究也提示，氟西汀能促進海馬神經的神經發生、突觸再生和神經營養因子產生［7，8］。本研究結果證明，氟西汀確能提高腦卒中病人的運動功能，應用于急性期及恢復期均有效，并且停藥后3個月依然有其正性作用。治療前后HAMD均輕度降低，治療組與對照組、安慰劑組的降低程度并無顯著差異（均P＞0．05），提示氟西汀促進神經功能康復有其特殊機制，與其抗抑郁作用無明顯相關。

從本研究治療前后HAMD值組間無差異及組內差異明顯的變化中，我們似乎可以得出卒中后隨著病情的發展，抑郁情況會逐漸好轉，與是否應用抗抑郁藥無關，這顯然與我們的常識有出入。再仔細分析其中的原因，可能有以下因素：①我們入組的選擇病例HAMD值基本在20以下，均值在10左右，臨床屬于可能存在抑郁癥，尤其治療組HAMD均值在6．5左右，基本沒有抑郁，因此抗抑郁藥的抗抑郁作用很難體現。②HAMD值組內的變化可能是由于物理康復訓練的結果導致，而非自然出現。目前康復干預正逐漸成為抑郁癥研究的一個新的方向，其獨特的抗抑郁作用也正逐漸被認可［9］。

3．2 卒中患者因為腦的器質性病變往往伴有一定的認知功能障礙，抑郁情緒可進一步加重患者的認知障礙，嚴重時甚至出現心因性假性癡呆。陳湛愔等［10］研究指出，對PSD患者進行抗抑郁治療后，隨著患者治療后HAMD評分降低，患者的P300潛伏期縮短，波幅降低，患者抑郁量表評分降低，認知功能也有顯著好轉，且抑郁評分和認知功能評分呈明顯負相關。表明早期及時抗抑郁治療可明顯改善患者的情感障礙和認知功能，促進神經功能康復。目前SSRI類藥物改善運動及認知功能所通過的信號途徑并不十分清楚，而腦源性神經營養因子（BDNF）作為人體內含量最多的神經營養因子，能增加突觸可塑性及神經發生，在抑郁癥的發病過程中起重要作用。有研究報道顯示，對PSD大鼠模型進行氟西汀干預后，BDNF蛋白有顯著增加，抑郁行為有所改善［11］，進一步提示了抑郁癥與BDNF的關系。本研究中MMSE值在治療起始及3個月時，組間及組內均無差異（均P＞0．05）；而在6個月時組間有明顯差異（均P＜0．05），結合HAMD值變化，提示氟西汀改善認知功能的效應可能與其抗抑郁作用無關，其提高認知功能是否還有其他機制有待今后進一步研究。但目前研究對于認知的評定過于單一，僅用MMSE尚不能系統評估患者認知功能，得出氟西汀能全面提高認知功能尚有待進一步研究。

4 結論

本研究發現，氟西汀應用于卒中偏癱患者，可以明顯提高患者MMSE值，降低HAMD值。這一結果對臨床治療具有重要證據，為今后卒中患者的臨床治療提供了重要的指導意義。

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