9號皮針引導(dǎo)25G腰穿針腰麻臨床應(yīng)用

費(fèi)建平++張代玲

[摘要] 目的 探討9號皮針引導(dǎo)下25G細(xì)針腰麻穿刺的可行性。 方法 選擇下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)患者60例，隨機(jī)分成腰硬聯(lián)合麻醉（對照組）和皮針引導(dǎo)細(xì)針組（實(shí)驗(yàn)組）。觀察細(xì)腰針脊麻穿刺成功率、黃韌帶和硬脊膜突破感知率、腰穿后腦脊液流出率及術(shù)后穿刺點(diǎn)和腰痛發(fā)生率。結(jié)果 脊麻注藥完成以后，兩組感覺阻滯平面、T10感覺阻滯起效時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間比較，無顯著性差異（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組穿刺時(shí)間（71.18±13.2）s，長于對照組的（55.10±15.8）s，有顯著性差異（P<0.01）。實(shí)驗(yàn)組細(xì)針腰麻成功率93.3%優(yōu)于聯(lián)合麻醉組的76.7%；實(shí)驗(yàn)組腰穿成功后腦脊液流出通暢，優(yōu)于聯(lián)合麻醉組（P<0.05）；術(shù)后穿刺點(diǎn)和腰痛發(fā)生率17.9%低于聯(lián)合麻醉組的36.7%；兩組細(xì)腰針突破硬脊膜時(shí)均有確切的紙質(zhì)破裂感或阻力落空感，無顯著差異（P>0.05）。結(jié)論 9號皮針引導(dǎo)25G細(xì)針腰穿可以確切感知突破硬脊膜，腦脊液流出通暢，腰麻麻醉效果確切，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰痛發(fā)生，相對于聯(lián)合麻醉，并不增加穿刺過程中引起的神經(jīng)損傷，適用于年輕患者的下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)麻醉。

[關(guān)鍵詞] 細(xì)針腰麻；導(dǎo)引針；神經(jīng)損傷；腰-硬聯(lián)合麻醉

[中圖分類號] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）03-0148-04

腰麻操作簡便，麻醉顯效快且效果確切，特別是采用25G筆尖式針內(nèi)針技術(shù)后，減少了術(shù)后頭痛和腰痛的發(fā)生率。由于25G腰針細(xì)軟易彎曲，遇到阻力易改變穿刺路徑影響穿刺成功率，采用9號皮針引導(dǎo)，提高了穿刺成功率。

1資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年3月～2013年3月完成的60例成人下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)麻醉。為確保實(shí)驗(yàn)安全有效地完成，所選病例符合以下條件：患者能夠耐受和配合較長時(shí)間的左側(cè)臥位，年齡限制在65歲以內(nèi)，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前HGB≥100g/L，手術(shù)時(shí)間估計(jì)180min以內(nèi)。按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。對照組：腰硬聯(lián)合麻醉；實(shí)驗(yàn)組：9號皮針引導(dǎo)25G細(xì)針腰麻。兩組患者年齡、性別、體重?zé)o顯著差異（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2麻醉方法

使用一次性腰硬聯(lián)合麻醉穿刺包（浙江蘇嘉醫(yī)療器械股份有限公司），內(nèi)含9號皮針（針桿長30mm）、18G硬膜外穿刺針、25G筆尖式腰穿針。患者入室后建立上肢靜脈通路，于麻醉起效前給予復(fù)方林格氏液300mL，腰麻起效后給予羥乙基淀粉擴(kuò)容。兩組均選擇左側(cè)臥位，于L23或L34間隙行右旁正中側(cè)入法穿刺。對照組硬膜外穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入硬膜外腔后置入25G腰穿針。實(shí)驗(yàn)組以9號皮針刺入皮下突破棘上韌帶并進(jìn)入棘間韌帶，針體相對固定，針尾可擺動(dòng)，將25G腰針通過9號皮針針孔穿刺，遇有明顯阻力或骨質(zhì)，調(diào)整9號皮針方向重新穿刺，3次試穿失敗即改用腰硬聯(lián)合麻醉完成手術(shù)。為了取得相同的腰麻后平面固定時(shí)效，實(shí)驗(yàn)組腰麻完成后，患者繼續(xù)保持左側(cè)臥位，操作者在臺面下復(fù)習(xí)硬膜外導(dǎo)管置入18號硬膜外穿刺針、留管、退管、退出硬膜外穿刺針全過程。腰麻用藥：0.75%羅哌卡因2mL回抽腦脊液稀釋至3mL，以0.1mL/s的速率向蛛網(wǎng)膜下腔注入2～2.5mL（即10～12mg）。

1.3觀察指標(biāo)

兩組穿刺前均先行局麻浸潤，但不計(jì)入穿刺時(shí)間。穿刺時(shí)間從硬膜外穿刺開始與9號皮針刺入開始至脊麻針突破硬脊膜回抽到腦脊液；平臥后以冰水棉簽測試感覺阻滯平面，觀察右下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，采用改良Bromage法評定運(yùn)動(dòng)阻滯[1]。給藥后5min內(nèi)每分鐘測定1次，以后3～5min測定1次至25min。從脊麻注藥完成開始記錄感覺阻滯平面到達(dá)T10時(shí)間、最高感覺阻滯平面、最大感覺阻滯時(shí)間（達(dá)到最高阻滯平面時(shí)間）和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（Bromage評分達(dá)到1分的時(shí)間）。分別記錄硬膜外穿刺針和9號皮針調(diào)整例次；記錄硬膜外穿刺針和25G腰針突破黃韌帶時(shí)有無確切的感覺；分別記錄兩組腰針突破硬脊膜陽性感覺（紙質(zhì)破裂感）例數(shù)；統(tǒng)計(jì)腰麻穿刺完成后腦脊液回流情況；統(tǒng)計(jì)腰麻穿刺過程中有無神經(jīng)異感發(fā)生；在術(shù)后24～36 h內(nèi)隨訪有無頭痛或穿刺點(diǎn)疼痛和腰痛。術(shù)后腰痛判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腰背酸脹疼痛，坐起或直立時(shí)加重，或伴有腰部活動(dòng)受限。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間使用兩樣本均數(shù)差別t檢驗(yàn)。陽性計(jì)數(shù)資料組間比較采用四方格卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1穿刺時(shí)間與麻醉效果

實(shí)驗(yàn)組的穿刺時(shí)間（71.18±13.2）（20～165）s，長于對照組的（55.10±15.8）（30～72）s（P<0.01），有顯著性差異。兩組的T10感覺起效時(shí)間、最大感覺阻滯時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間（Bromage評分達(dá)到1分的時(shí)間）相比無顯著性差異（P>0.05），兩組的最高感覺阻滯平面相同。見表2。

表2 兩組方法細(xì)針腰麻穿刺時(shí)間和脊麻效果對比（x±s）

2.2 腰穿成功率

對照組腰硬聯(lián)合麻醉30例，3例腰針置入受阻，4例腰針置入后回抽不到腦脊液，其中2例出現(xiàn)了一側(cè)神經(jīng)根根性異感。該7例在單純硬膜外麻醉下完成手術(shù)，腰麻成功率76.7%。實(shí)驗(yàn)組2例皮針引導(dǎo)下腰針穿刺失敗，改行腰硬聯(lián)合麻醉完成穿刺并手術(shù)。腰穿成功率93.3%高于對照組，受限于樣本數(shù)量，χ2檢驗(yàn)未顯示顯著差異（P>0.05）。見表3。

2.3 黃韌帶突破感知情況

對照組30例硬膜外穿刺針均能確切感覺到刺破黃韌帶，實(shí)驗(yàn)組28例完成操作，僅14例能夠感覺腰針突破黃韌帶。兩組對比有顯著差異（P<0.01）。

2.4 硬脊膜突破感知情況

對照組30例中完成腰穿27例，均能感覺到腰針突破硬脊膜的紙質(zhì)破裂感（25例）或落空感（2例）；實(shí)驗(yàn)組28例完成操作，27例有腰針突破硬脊膜時(shí)紙質(zhì)破裂感，另有1例為阻力明顯落空感。兩組相比無顯著差異（P>0.05）。endprint

2.5 腦脊液流出情況與不良反應(yīng)

表3 兩組方法細(xì)針腰麻穿刺效果對比

3討論

采用9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺旨在減少術(shù)后頭痛及術(shù)后穿刺點(diǎn)腰痛和腰部不適[2]。但其操作可行性值得懷疑。通過本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其有效性與可靠性，表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻完成率達(dá)93.3%，優(yōu)于聯(lián)合麻醉穿刺技術(shù)的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜時(shí)有確切的紙質(zhì)破裂感或阻力落空感，與聯(lián)合麻醉相比無顯著差異；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻腦脊液回抽通暢，優(yōu)于對照組；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻穿刺過程中無神經(jīng)異感出現(xiàn)案例。調(diào)整皮針穿刺方向例次與硬膜外穿刺調(diào)整例次相當(dāng)（5 vs 4），無明顯增加。穿刺過程中并不增加神經(jīng)刺激和損傷危險(xiǎn)。

腰硬聯(lián)合麻醉操作過程中，常出現(xiàn)硬膜外腔穿刺到位后無腦脊液流出的問題，從而導(dǎo)致棄用聯(lián)合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]報(bào)道1120例聯(lián)合麻醉中無腦脊液流出占10.7%。本文聯(lián)合麻醉組腰穿后無腦脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔解剖橫斷面猶如兩個(gè)同心圓，任何偏離圓心的穿刺，進(jìn)入大圓卻不一定進(jìn)入小圓。對照組腰-硬聯(lián)合麻醉采用旁正中入路，患者體位以及硬膜外穿刺針進(jìn)入角度等因素導(dǎo)致部分脊麻穿刺針以小圓切線或近似切線而偏離靶心，導(dǎo)致“針內(nèi)針”置入困難或僅能進(jìn)入一側(cè)脊神經(jīng)根周蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為腦脊液引流不暢和脊麻效果局限或無效；如果觸及一側(cè)脊神經(jīng)根可能引出神經(jīng)根根性異感，更要防止術(shù)后神經(jīng)傷害的發(fā)生。林躍華等[4]報(bào)道1.5萬例腰硬聯(lián)合麻醉確診神經(jīng)損傷5例。李明等[5]報(bào)道1萬例腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過程中出現(xiàn)脊神經(jīng)根感覺異常52例，其中21例在腰穿時(shí)出現(xiàn)，29例在置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)發(fā)生觸電感。本實(shí)驗(yàn)對照組也發(fā)生了2例神經(jīng)根根性異感。

有人提出硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水可能引起“針內(nèi)針”進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的誤判。同時(shí)硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水或氣泡擠壓硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后間隙寬度（PESD）增寬，增加了腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)腰穿失敗的幾率[6]。9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)直接對準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后腰背痛發(fā)生率高，門診病人高達(dá)32%～55%，其中約有3%的患者訴疼痛劇烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不適主要是粗針穿刺造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織損傷，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[2]。聯(lián)合麻醉硬膜外穿刺時(shí)18G硬膜外穿刺針抵及椎體和椎板然后探索椎間隙，可能直接損傷椎間韌帶并刺激椎體骨膜，尤其是馬蹄形針尖，更增加術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛和腰痛發(fā)生可能。而采用9號皮針引導(dǎo)25G腰麻時(shí)，25G“針內(nèi)針”針尖呈圓錐形，對黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜纖維呈鈍性分離而非切割損傷，穿刺后針孔閉合良好，腦脊液外漏即使有也極輕，顱內(nèi)壓降低不明顯，術(shù)后腰背疼痛和頭痛概率下降明顯[8]。由于能夠確切地感受到突破硬脊膜時(shí)的紙質(zhì)破裂感，且腦脊液流出順暢，避免反復(fù)多次穿刺，減少了圓錐誤傷的可能。本實(shí)驗(yàn)組術(shù)后穿刺點(diǎn)和腰痛發(fā)生率相對于腰硬聯(lián)合麻醉組下降趨勢明顯（17.9%：36.7%），有待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

孫勝等[9]提出直接采用25G裸針腰穿，筆者以為，25G筆尖式腰穿針在突破皮膚、棘上韌帶、棘間韌帶時(shí)就會(huì)遇到較大阻力，導(dǎo)致腰穿針針尖粗糙，可能對黃韌帶和硬脊膜造成較大損傷；同時(shí)，由于針尖鈍化，針桿易扭曲，不能形成有效著力點(diǎn)，導(dǎo)致進(jìn)針方向偏離、穿刺失敗。陳虹等[10]采用25G裸針腰穿作為對照組，穿刺成功率為37.5%，筆者以為真實(shí)可信。以9號皮針做引導(dǎo)，細(xì)針腰穿時(shí)有穩(wěn)定支點(diǎn)，不會(huì)偏離預(yù)設(shè)路徑，提高了穿刺成功率。本實(shí)驗(yàn)組選擇65歲以下患者，主要考慮老年患者脊柱骨質(zhì)疏松伴增生，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較困難，且韌帶有鈣化[11]，25G腰穿針遇到鈣化的黃韌帶難以與骨性椎板進(jìn)行區(qū)分，即使確定進(jìn)入椎間隙，也難以突破黃韌帶，導(dǎo)致穿刺失敗。本實(shí)驗(yàn)組2例失敗均為60歲以上患者，提示該方法更適用于年輕患者。同時(shí)，擺放穿刺體位時(shí)要求充分弓背抵項(xiàng)，使椎間隙盡量增寬以提高穿刺成功概率。

為了防止皮針進(jìn)入太深誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔，皮針刺入時(shí)，右手拇指觸摸穿刺間隙上位棘突并輕輕按壓，引導(dǎo)皮針尖端穿過棘上韌帶進(jìn)入棘間韌帶，此時(shí)皮針位置相對固定，進(jìn)針深度1.5～2cm左右，導(dǎo)入25G細(xì)腰針，手感順暢，在組織中前進(jìn)能夠體會(huì)到穿過不同組織，尤其是突破硬脊膜時(shí)出現(xiàn)紙質(zhì)破裂感。如果進(jìn)針遇到骨質(zhì)，連同皮針一起退至皮下，重新調(diào)整進(jìn)針角度；腰麻成功后，應(yīng)該先退皮針再退腰針，避免細(xì)腰針在皮針針口切割、刮擦而變形折斷。

在9號皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)雖然能確切地感知突破硬脊膜，但不能確切感知突破黃韌帶，穿刺過程中可以2～3次出現(xiàn)“阻力區(qū)——阻力減小或落空感區(qū)”，為了避免腰穿針進(jìn)入過深或反復(fù)多次穿透蛛網(wǎng)膜下腔，在每次阻力減小或消失時(shí)，考慮到可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，要耐心等待腦脊液流出或負(fù)壓抽吸腦脊液，在確定沒有腦脊液流出后才可以進(jìn)一步向深部穿刺，避免脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。雖然采取該方法初學(xué)時(shí)操作時(shí)間較長，但對整個(gè)手術(shù)過程而言，幾乎可以忽略不計(jì)，除非如急診剖腹產(chǎn)手術(shù)需要爭分奪秒，有待在實(shí)踐中提高并縮短穿刺時(shí)間。而且影響脊麻阻滯起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻藥注射速度及注藥后的體位變動(dòng)。

綜上所述，9號皮針引導(dǎo)25G細(xì)針腰穿可以確切感知突破硬脊膜，腦脊液流出通暢[12]，腰麻麻醉效果確切，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰痛發(fā)生，相對于聯(lián)合麻醉，并不增加穿刺過程中引起的神經(jīng)損傷，適用于非老年患者的下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)麻醉。

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2.5 腦脊液流出情況與不良反應(yīng)

表3 兩組方法細(xì)針腰麻穿刺效果對比

3討論

采用9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺旨在減少術(shù)后頭痛及術(shù)后穿刺點(diǎn)腰痛和腰部不適[2]。但其操作可行性值得懷疑。通過本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其有效性與可靠性，表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻完成率達(dá)93.3%，優(yōu)于聯(lián)合麻醉穿刺技術(shù)的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜時(shí)有確切的紙質(zhì)破裂感或阻力落空感，與聯(lián)合麻醉相比無顯著差異；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻腦脊液回抽通暢，優(yōu)于對照組；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻穿刺過程中無神經(jīng)異感出現(xiàn)案例。調(diào)整皮針穿刺方向例次與硬膜外穿刺調(diào)整例次相當(dāng)（5 vs 4），無明顯增加。穿刺過程中并不增加神經(jīng)刺激和損傷危險(xiǎn)。

腰硬聯(lián)合麻醉操作過程中，常出現(xiàn)硬膜外腔穿刺到位后無腦脊液流出的問題，從而導(dǎo)致棄用聯(lián)合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]報(bào)道1120例聯(lián)合麻醉中無腦脊液流出占10.7%。本文聯(lián)合麻醉組腰穿后無腦脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔解剖橫斷面猶如兩個(gè)同心圓，任何偏離圓心的穿刺，進(jìn)入大圓卻不一定進(jìn)入小圓。對照組腰-硬聯(lián)合麻醉采用旁正中入路，患者體位以及硬膜外穿刺針進(jìn)入角度等因素導(dǎo)致部分脊麻穿刺針以小圓切線或近似切線而偏離靶心，導(dǎo)致“針內(nèi)針”置入困難或僅能進(jìn)入一側(cè)脊神經(jīng)根周蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為腦脊液引流不暢和脊麻效果局限或無效；如果觸及一側(cè)脊神經(jīng)根可能引出神經(jīng)根根性異感，更要防止術(shù)后神經(jīng)傷害的發(fā)生。林躍華等[4]報(bào)道1.5萬例腰硬聯(lián)合麻醉確診神經(jīng)損傷5例。李明等[5]報(bào)道1萬例腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過程中出現(xiàn)脊神經(jīng)根感覺異常52例，其中21例在腰穿時(shí)出現(xiàn)，29例在置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)發(fā)生觸電感。本實(shí)驗(yàn)對照組也發(fā)生了2例神經(jīng)根根性異感。

有人提出硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水可能引起“針內(nèi)針”進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的誤判。同時(shí)硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水或氣泡擠壓硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后間隙寬度（PESD）增寬，增加了腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)腰穿失敗的幾率[6]。9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)直接對準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后腰背痛發(fā)生率高，門診病人高達(dá)32%～55%，其中約有3%的患者訴疼痛劇烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不適主要是粗針穿刺造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織損傷，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[2]。聯(lián)合麻醉硬膜外穿刺時(shí)18G硬膜外穿刺針抵及椎體和椎板然后探索椎間隙，可能直接損傷椎間韌帶并刺激椎體骨膜，尤其是馬蹄形針尖，更增加術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛和腰痛發(fā)生可能。而采用9號皮針引導(dǎo)25G腰麻時(shí)，25G“針內(nèi)針”針尖呈圓錐形，對黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜纖維呈鈍性分離而非切割損傷，穿刺后針孔閉合良好，腦脊液外漏即使有也極輕，顱內(nèi)壓降低不明顯，術(shù)后腰背疼痛和頭痛概率下降明顯[8]。由于能夠確切地感受到突破硬脊膜時(shí)的紙質(zhì)破裂感，且腦脊液流出順暢，避免反復(fù)多次穿刺，減少了圓錐誤傷的可能。本實(shí)驗(yàn)組術(shù)后穿刺點(diǎn)和腰痛發(fā)生率相對于腰硬聯(lián)合麻醉組下降趨勢明顯（17.9%：36.7%），有待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

孫勝等[9]提出直接采用25G裸針腰穿，筆者以為，25G筆尖式腰穿針在突破皮膚、棘上韌帶、棘間韌帶時(shí)就會(huì)遇到較大阻力，導(dǎo)致腰穿針針尖粗糙，可能對黃韌帶和硬脊膜造成較大損傷；同時(shí)，由于針尖鈍化，針桿易扭曲，不能形成有效著力點(diǎn)，導(dǎo)致進(jìn)針方向偏離、穿刺失敗。陳虹等[10]采用25G裸針腰穿作為對照組，穿刺成功率為37.5%，筆者以為真實(shí)可信。以9號皮針做引導(dǎo)，細(xì)針腰穿時(shí)有穩(wěn)定支點(diǎn)，不會(huì)偏離預(yù)設(shè)路徑，提高了穿刺成功率。本實(shí)驗(yàn)組選擇65歲以下患者，主要考慮老年患者脊柱骨質(zhì)疏松伴增生，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較困難，且韌帶有鈣化[11]，25G腰穿針遇到鈣化的黃韌帶難以與骨性椎板進(jìn)行區(qū)分，即使確定進(jìn)入椎間隙，也難以突破黃韌帶，導(dǎo)致穿刺失敗。本實(shí)驗(yàn)組2例失敗均為60歲以上患者，提示該方法更適用于年輕患者。同時(shí)，擺放穿刺體位時(shí)要求充分弓背抵項(xiàng)，使椎間隙盡量增寬以提高穿刺成功概率。

為了防止皮針進(jìn)入太深誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔，皮針刺入時(shí)，右手拇指觸摸穿刺間隙上位棘突并輕輕按壓，引導(dǎo)皮針尖端穿過棘上韌帶進(jìn)入棘間韌帶，此時(shí)皮針位置相對固定，進(jìn)針深度1.5～2cm左右，導(dǎo)入25G細(xì)腰針，手感順暢，在組織中前進(jìn)能夠體會(huì)到穿過不同組織，尤其是突破硬脊膜時(shí)出現(xiàn)紙質(zhì)破裂感。如果進(jìn)針遇到骨質(zhì)，連同皮針一起退至皮下，重新調(diào)整進(jìn)針角度；腰麻成功后，應(yīng)該先退皮針再退腰針，避免細(xì)腰針在皮針針口切割、刮擦而變形折斷。

在9號皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)雖然能確切地感知突破硬脊膜，但不能確切感知突破黃韌帶，穿刺過程中可以2～3次出現(xiàn)“阻力區(qū)——阻力減小或落空感區(qū)”，為了避免腰穿針進(jìn)入過深或反復(fù)多次穿透蛛網(wǎng)膜下腔，在每次阻力減小或消失時(shí)，考慮到可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，要耐心等待腦脊液流出或負(fù)壓抽吸腦脊液，在確定沒有腦脊液流出后才可以進(jìn)一步向深部穿刺，避免脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。雖然采取該方法初學(xué)時(shí)操作時(shí)間較長，但對整個(gè)手術(shù)過程而言，幾乎可以忽略不計(jì)，除非如急診剖腹產(chǎn)手術(shù)需要爭分奪秒，有待在實(shí)踐中提高并縮短穿刺時(shí)間。而且影響脊麻阻滯起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻藥注射速度及注藥后的體位變動(dòng)。

綜上所述，9號皮針引導(dǎo)25G細(xì)針腰穿可以確切感知突破硬脊膜，腦脊液流出通暢[12]，腰麻麻醉效果確切，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰痛發(fā)生，相對于聯(lián)合麻醉，并不增加穿刺過程中引起的神經(jīng)損傷，適用于非老年患者的下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)麻醉。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 劉友坦，鐘飛焱，鄭永輝. 腰-硬聯(lián)合麻醉中羅哌卡因注藥速率對剖腹產(chǎn)手術(shù)麻醉的影響[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2004，10（14）：9.

[2] 李俊，周東紅，張偉. 細(xì)針引導(dǎo)與普通腰麻穿刺術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（4）：299-300.

[3] 胡泊，徐力. 腰-硬聯(lián)合阻滯穿刺中無腦脊液流出的原因分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（2）：99.

[4] 林躍華，李寶洲，黃蔓利. 椎管內(nèi)麻醉致神經(jīng)損傷5例分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（13）：1771.

[5] 李明，袁亞玲. 腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后局部神經(jīng)感覺異常52例臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，28（13）：103.

[6] 張雪豐，盧吉燦，賈燕，等. 硬膜外注氣對脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯時(shí)腰穿的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）： 212-213.

[7] 鄧海峰，石麗宏，修曉光. 兩種穿刺法對腰部硬膜外麻醉后腰痛的影響[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（4）：464-465.

[8] 張運(yùn)龍，丁國棟，錢軍，等. 簡易針內(nèi)針脊麻技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 全科醫(yī)學(xué)、臨床與教育，2011，9（2）：160-161.

[9] 孫勝，岳利民，董玉貴，等. 微創(chuàng)腰麻技術(shù)與腰硬聯(lián)合技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1209-1210.

[10] 陳虹，李子剛. 改良9號針引導(dǎo)法在老年腰麻中應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué)，2006，28（9）：764.

[11] 趙建華. 不同入路對老年患者腰段腰硬聯(lián)合麻醉的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011，24（1）：327.

[12] 嚴(yán)江，史譽(yù)吾，王杰華. 椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉中25與27腰穿刺針比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（6）：336.endprint

2.5 腦脊液流出情況與不良反應(yīng)

表3 兩組方法細(xì)針腰麻穿刺效果對比

3討論

采用9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺旨在減少術(shù)后頭痛及術(shù)后穿刺點(diǎn)腰痛和腰部不適[2]。但其操作可行性值得懷疑。通過本實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證其有效性與可靠性，表現(xiàn)在以下幾點(diǎn)：皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻完成率達(dá)93.3%，優(yōu)于聯(lián)合麻醉穿刺技術(shù)的76.7%；腰麻穿刺突破硬脊膜時(shí)有確切的紙質(zhì)破裂感或阻力落空感，與聯(lián)合麻醉相比無顯著差異；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻腦脊液回抽通暢，優(yōu)于對照組；皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針腰麻穿刺過程中無神經(jīng)異感出現(xiàn)案例。調(diào)整皮針穿刺方向例次與硬膜外穿刺調(diào)整例次相當(dāng)（5 vs 4），無明顯增加。穿刺過程中并不增加神經(jīng)刺激和損傷危險(xiǎn)。

腰硬聯(lián)合麻醉操作過程中，常出現(xiàn)硬膜外腔穿刺到位后無腦脊液流出的問題，從而導(dǎo)致棄用聯(lián)合麻醉改行硬膜外麻醉。胡泊等[3]報(bào)道1120例聯(lián)合麻醉中無腦脊液流出占10.7%。本文聯(lián)合麻醉組腰穿后無腦脊液流出占13.3%。腰部硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔解剖橫斷面猶如兩個(gè)同心圓，任何偏離圓心的穿刺，進(jìn)入大圓卻不一定進(jìn)入小圓。對照組腰-硬聯(lián)合麻醉采用旁正中入路，患者體位以及硬膜外穿刺針進(jìn)入角度等因素導(dǎo)致部分脊麻穿刺針以小圓切線或近似切線而偏離靶心，導(dǎo)致“針內(nèi)針”置入困難或僅能進(jìn)入一側(cè)脊神經(jīng)根周蛛網(wǎng)膜下腔，表現(xiàn)為腦脊液引流不暢和脊麻效果局限或無效；如果觸及一側(cè)脊神經(jīng)根可能引出神經(jīng)根根性異感，更要防止術(shù)后神經(jīng)傷害的發(fā)生。林躍華等[4]報(bào)道1.5萬例腰硬聯(lián)合麻醉確診神經(jīng)損傷5例。李明等[5]報(bào)道1萬例腰硬聯(lián)合麻醉穿刺過程中出現(xiàn)脊神經(jīng)根感覺異常52例，其中21例在腰穿時(shí)出現(xiàn)，29例在置入硬膜外導(dǎo)管時(shí)發(fā)生觸電感。本實(shí)驗(yàn)對照組也發(fā)生了2例神經(jīng)根根性異感。

有人提出硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水可能引起“針內(nèi)針”進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔的誤判。同時(shí)硬膜外腔注入負(fù)壓試驗(yàn)的生理鹽水或氣泡擠壓硬脊膜囊，使得腰段硬膜外后間隙寬度（PESD）增寬，增加了腰-硬聯(lián)合麻醉時(shí)腰穿失敗的幾率[6]。9號皮針引導(dǎo)細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)直接對準(zhǔn)蛛網(wǎng)膜下腔，提高了脊麻成功率。

椎管內(nèi)麻醉術(shù)后腰背痛發(fā)生率高，門診病人高達(dá)32%～55%，其中約有3%的患者訴疼痛劇烈[7]。腰麻后腰痛及腰部不適主要是粗針穿刺造成棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶等組織損傷，引起局部無菌性炎癥和反射性肌肉痙攣[2]。聯(lián)合麻醉硬膜外穿刺時(shí)18G硬膜外穿刺針抵及椎體和椎板然后探索椎間隙，可能直接損傷椎間韌帶并刺激椎體骨膜，尤其是馬蹄形針尖，更增加術(shù)后穿刺點(diǎn)疼痛和腰痛發(fā)生可能。而采用9號皮針引導(dǎo)25G腰麻時(shí)，25G“針內(nèi)針”針尖呈圓錐形，對黃韌帶、硬脊膜、蛛網(wǎng)膜纖維呈鈍性分離而非切割損傷，穿刺后針孔閉合良好，腦脊液外漏即使有也極輕，顱內(nèi)壓降低不明顯，術(shù)后腰背疼痛和頭痛概率下降明顯[8]。由于能夠確切地感受到突破硬脊膜時(shí)的紙質(zhì)破裂感，且腦脊液流出順暢，避免反復(fù)多次穿刺，減少了圓錐誤傷的可能。本實(shí)驗(yàn)組術(shù)后穿刺點(diǎn)和腰痛發(fā)生率相對于腰硬聯(lián)合麻醉組下降趨勢明顯（17.9%：36.7%），有待大樣本進(jìn)一步驗(yàn)證。

孫勝等[9]提出直接采用25G裸針腰穿，筆者以為，25G筆尖式腰穿針在突破皮膚、棘上韌帶、棘間韌帶時(shí)就會(huì)遇到較大阻力，導(dǎo)致腰穿針針尖粗糙，可能對黃韌帶和硬脊膜造成較大損傷；同時(shí)，由于針尖鈍化，針桿易扭曲，不能形成有效著力點(diǎn)，導(dǎo)致進(jìn)針方向偏離、穿刺失敗。陳虹等[10]采用25G裸針腰穿作為對照組，穿刺成功率為37.5%，筆者以為真實(shí)可信。以9號皮針做引導(dǎo)，細(xì)針腰穿時(shí)有穩(wěn)定支點(diǎn)，不會(huì)偏離預(yù)設(shè)路徑，提高了穿刺成功率。本實(shí)驗(yàn)組選擇65歲以下患者，主要考慮老年患者脊柱骨質(zhì)疏松伴增生，椎間隙變窄，硬膜外間隙定位較困難，且韌帶有鈣化[11]，25G腰穿針遇到鈣化的黃韌帶難以與骨性椎板進(jìn)行區(qū)分，即使確定進(jìn)入椎間隙，也難以突破黃韌帶，導(dǎo)致穿刺失敗。本實(shí)驗(yàn)組2例失敗均為60歲以上患者，提示該方法更適用于年輕患者。同時(shí)，擺放穿刺體位時(shí)要求充分弓背抵項(xiàng)，使椎間隙盡量增寬以提高穿刺成功概率。

為了防止皮針進(jìn)入太深誤入硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔，皮針刺入時(shí)，右手拇指觸摸穿刺間隙上位棘突并輕輕按壓，引導(dǎo)皮針尖端穿過棘上韌帶進(jìn)入棘間韌帶，此時(shí)皮針位置相對固定，進(jìn)針深度1.5～2cm左右，導(dǎo)入25G細(xì)腰針，手感順暢，在組織中前進(jìn)能夠體會(huì)到穿過不同組織，尤其是突破硬脊膜時(shí)出現(xiàn)紙質(zhì)破裂感。如果進(jìn)針遇到骨質(zhì)，連同皮針一起退至皮下，重新調(diào)整進(jìn)針角度；腰麻成功后，應(yīng)該先退皮針再退腰針，避免細(xì)腰針在皮針針口切割、刮擦而變形折斷。

在9號皮針引導(dǎo)下細(xì)腰針脊麻穿刺時(shí)雖然能確切地感知突破硬脊膜，但不能確切感知突破黃韌帶，穿刺過程中可以2～3次出現(xiàn)“阻力區(qū)——阻力減小或落空感區(qū)”，為了避免腰穿針進(jìn)入過深或反復(fù)多次穿透蛛網(wǎng)膜下腔，在每次阻力減小或消失時(shí)，考慮到可能已進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，要耐心等待腦脊液流出或負(fù)壓抽吸腦脊液，在確定沒有腦脊液流出后才可以進(jìn)一步向深部穿刺，避免脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。雖然采取該方法初學(xué)時(shí)操作時(shí)間較長，但對整個(gè)手術(shù)過程而言，幾乎可以忽略不計(jì)，除非如急診剖腹產(chǎn)手術(shù)需要爭分奪秒，有待在實(shí)踐中提高并縮短穿刺時(shí)間。而且影響脊麻阻滯起效和麻醉平面固定的主要因素是脊麻藥注射速度及注藥后的體位變動(dòng)。

綜上所述，9號皮針引導(dǎo)25G細(xì)針腰穿可以確切感知突破硬脊膜，腦脊液流出通暢[12]，腰麻麻醉效果確切，減少術(shù)后穿刺點(diǎn)及腰痛發(fā)生，相對于聯(lián)合麻醉，并不增加穿刺過程中引起的神經(jīng)損傷，適用于非老年患者的下肢、會(huì)陰及盆腹腔手術(shù)麻醉。

[參考文獻(xiàn)]

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[2] 李俊，周東紅，張偉. 細(xì)針引導(dǎo)與普通腰麻穿刺術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 南通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2011，31（4）：299-300.

[3] 胡泊，徐力. 腰-硬聯(lián)合阻滯穿刺中無腦脊液流出的原因分析[J]. 中國實(shí)用醫(yī)刊，2012，39（2）：99.

[4] 林躍華，李寶洲，黃蔓利. 椎管內(nèi)麻醉致神經(jīng)損傷5例分析[J]. 廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（13）：1771.

[5] 李明，袁亞玲. 腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后局部神經(jīng)感覺異常52例臨床分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)生醫(yī)學(xué)專業(yè)，2011，28（13）：103.

[6] 張雪豐，盧吉燦，賈燕，等. 硬膜外注氣對脊椎-硬膜外聯(lián)合阻滯時(shí)腰穿的影響[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2011，31（2）： 212-213.

[7] 鄧海峰，石麗宏，修曉光. 兩種穿刺法對腰部硬膜外麻醉后腰痛的影響[J]. 中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2007，24（4）：464-465.

[8] 張運(yùn)龍，丁國棟，錢軍，等. 簡易針內(nèi)針脊麻技術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 全科醫(yī)學(xué)、臨床與教育，2011，9（2）：160-161.

[9] 孫勝，岳利民，董玉貴，等. 微創(chuàng)腰麻技術(shù)與腰硬聯(lián)合技術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較[J]. 河北醫(yī)藥，2012，34（8）：1209-1210.

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[11] 趙建華. 不同入路對老年患者腰段腰硬聯(lián)合麻醉的臨床觀察[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2011，24（1）：327.

[12] 嚴(yán)江，史譽(yù)吾，王杰華. 椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉中25與27腰穿刺針比較[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2001，17（6）：336.endprint