常規超聲聯合實時組織彈性成像對特發性肉芽腫性乳腺炎的診斷價值分析

黃春旺，裴書芳，王 銀，李妙珊，趙曉虹

特發性肉芽腫性乳腺炎(idiopathic granulomatous mastitis，IGM)是一種少見的乳腺慢性炎癥性疾病，以乳腺小葉非干酪樣壞死肉芽腫性病變為特征，在臨床及影像上經常被誤診為乳腺惡性腫瘤，從而導致錯誤的治療。本研究回顧性分析34例經病理證實的IGM超聲聲像圖特征，探討常規超聲聯合實時組織彈性成像(real-time tissue elastography，RTE)對IGM的診斷價值，以期提高IGM的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年1月—2014年1月于廣東省人民醫院經手術病理證實的34例IGM患者的相關臨床資料，患者均為女性，年齡26～60歲，平均(35.9±6.8)歲，均因發現乳腺腫塊就診，均為單側、單發病灶，病程為10 d～15個月，32例有生育史及哺乳史，疼痛18例，表面皮膚潰爛流膿3例，酒窩征2例，術前均接受高頻彩色多普勒超聲及超聲彈性成像技術檢查。

1.2 儀器與方法 使用儀器為具有彈性成像技術及應變率測量軟件的HITACHI HI Vision 900、HITACHI PREIRUS彩超儀，線陣探頭頻率為7.5～13.0 MHz。患者常規取仰臥位，充分顯露乳腺，采用直接探測法，以乳頭為中心作扇形掃查，并重點掃查病灶及周邊。二維超聲觀察病變部位、大小、形態、內部回聲、后方回聲效應及腋窩淋巴結大小。彩色多普勒血流顯像(CDFI)觀察病灶周邊及內部血流分布情況并測量頻譜，血流信號按Adler半定量法[1]分級。

在獲得病灶清晰的二維圖像后切換到超聲彈性成像檢查模式，彈性取樣框(感興趣區)包括病灶及周邊組織，上界包括部分乳腺的脂肪組織，下界包括部分胸肌組織，兩側界盡可能包括病灶周邊至少5 mm的范圍，用探頭垂直體表對病灶進行輕壓、解壓操作，以超聲診斷儀上顯示的壓力與壓放頻率的綜合指標控制在3～4為佳，獲得較穩定的彈性圖像后采用乳腺改良評分法進行評分[2]。然后選取病灶區域(A)，再選擇與病灶同水平的腺體組織區域(B)，計算二者應變率比值(strain ratio，B/A)，從而反映病灶的硬度。

1.3 病理診斷 病理診斷：病灶以乳腺小葉為中心，可見類上皮細胞增生形成多灶性肉芽腫結節，結節中央以中性粒細胞聚集為主，肉芽腫內無干酪樣壞死灶，常伴微膿腫形成，周圍大量淋巴細胞為主的混合性炎性細胞浸潤，部分小葉結構被破壞消失，并進一步行特殊染色法尋找病原菌，如過碘酸雪夫染色(PAS)(-)、六胺銀(-)、抗酸(-)等。

2 結果

2.1 常規超聲聲像圖特征 (1)依據參考文獻[3]將IGM超聲聲像圖分為3型：團塊型18例，主要表現為成角或分葉狀不均質低回聲腫塊，角度多較圓鈍，7例可出現“假腎征”(見圖1)，3例呈橢圓形，邊界清晰；管樣型13例，主要表現為不均質低回聲腫塊內部及周邊可及較多的管狀低回聲延續；彌漫型3例，主要呈大片狀彌漫性腺體回聲紊亂，兩個以上象限受累，內部可見液性暗區，占位效應不明顯，3例伴皮膚增厚，其中1例伴皮下積液，竇道形成。(2)8例病灶內伴有液性無回聲區，內透聲差，可見密集細弱點狀回聲，7例內部可及散在分布點、斑狀強回聲，8例后方回聲增強，6例后方回聲衰減，其余后方回聲無明顯改變。(3)CDFI：血供0級4例，Ⅰ級18例，Ⅱ級8例，Ⅲ級4例，血管走行自然，多位于病灶邊緣或與病灶表面平行，中心血供稀疏(見圖2)；收縮期峰值流速(PSV)6～19 cm/s，阻力指數(RI)0.53～0.82,平均(0.70±0.11)。(4)20例伴有同側腋窩淋巴結腫大。

圖1 IGM病灶邊緣粗鈍，呈“假腎征”

Figure1 Edge angle of IGM obtuse,showing “pseudo-kidney sign”

圖2 CDFI示血供Ⅱ級，血管平行于病灶表面，病灶中心血供稀少

Figure2 CDFI showing level Ⅱ blood flow,blood vessels parallel to the surface of lesion,and lacking blood supplying in the central area of the lesion

2.2 RTE 29個IGM病灶評分≤3分(見圖3)，5個IGM病灶評分≥4分；31個IGM病灶與同水平腺體B/A<3.08，3個IGM病灶≥3.08，平均(2.29±0.38)。

圖3 病灶中央有膿腫形成，IGM病灶評分為2分

Figure3 Abscess in the central area of the lesion,with IGM score being 2

3 討論

IGM是一種良性的乳腺小葉炎癥性肉芽腫性病變，病因尚有爭議，主要發生于育齡期有哺乳史女性中，以25～59歲多見，平均年齡34～38歲[4-5]。本組患者均為女性，年齡26～60歲，平均(35.9±6.8)歲。絕大多數IGM患者因觸及乳房腫物就診，腫物質地中等偏硬，活動度多較好，當部分腫塊活動度差，邊界不清晰，甚至皮膚出現橘皮征、酒窩征、潰瘍或乳頭內陷等改變時，臨床極易誤診為乳腺癌，有文獻報道60%的IGM患者臨床首診為乳腺癌[6]。本組34例IGM均以乳腺腫物就診，21例活動度好，13例活動度差，其中3例伴皮膚等改變。

大部分IGM的共同征象是邊界不清、形態不規則的不均質低回聲，Hovanessian等[3]將IGM分為3種類型：管樣型、團塊型、彌漫型。(1)本組IGM患者超聲表現為團塊型18例，病理大體呈灰黃、紅色，質硬，其中15例邊界不清，常規超聲征象與乳腺癌很相似，為不規則形態低回聲團，邊界不清，呈“蟹足樣”改變，后方回聲衰減，內回聲不均，可見散在分布斑點狀強回聲，部分病例可表現為“假腎征”。曾功君等[7]分析“假腎征”的出現是未受累的小葉間質表現為稍強回聲，而周邊受累的乳腺小葉呈低回聲區共同形成。另外3例邊界清晰，周邊似可見包膜回聲，與纖維腺瘤聲像圖相似。管樣型13例，由于炎癥呈管狀浸潤延伸，病灶邊緣成角，一般較粗鈍，分葉也較大，此征象可與乳腺癌因浸潤性侵襲導致病灶邊緣呈“蟹足樣”“毛刺樣”改變相鑒別；3例呈彌漫性不均勻炎癥性改變，內部可見液性無回聲區。(2)本組8例病灶內可探及液性無回聲區，內可見細密點狀弱回聲，探頭加壓可移動。其中3例內可見小無回聲區，透聲差，病理提示多發微膿腫形成，多發微膿腫聚集是提示肉芽腫性炎進程的超聲征象之一[4]，而伴有膿液的液性無回聲區在乳腺癌中很少見[8]。(3)本組病例縱橫比均小于1，后方回聲增強8例，后方回聲衰減6例，內部可及散在分布點、斑狀強回聲7例，病理鏡下未發現明顯鈣化灶，分析其成像原因可能為膿腫內氣體樣強回聲；而乳腺癌病灶縱橫比多大于1，后方回聲衰減更常見，細小鈣化灶呈簇狀分布。(4)本組IGM患者病灶內部血流信號以Ⅰ～Ⅱ級為主，頻譜多普勒顯示病灶內血流PSV 6～19 cm/s，RI 0.53～0.82，平均(0.70±0.11)。從頻譜來看，PSV、RI范圍較寬，特異性較低。曾功君等[7]認為IGM與乳腺癌內均可探及較豐富的血流RI信號，血流相互重疊，難以成為鑒別點，但二者的乳腺動脈血供分布各具特點，對鑒別診斷具有一定價值。李晶等[9]研究發現，乳腺良惡性腫塊的乳腺動脈供血方式完全不同，CDFI顯示乳腺癌的特征性血供分布形式為穿支動脈及其分支垂直穿入、中央粗大血管。本組IGM血管粗細均勻，走行自然，與病灶表面平行，或分布于病灶邊緣或病灶局部，病灶中心血供稀疏。(5)文獻報道65%的IGM患者伴同側腋窩淋巴結反應性增大[5]，本組20例患者伴同側淋巴結反應性增生：形態規則，皮質增厚，皮髓質分界清晰，有別于乳腺癌累及的淋巴結呈圓形，內部回聲減低，皮髓質分界不清的表現。其他間接征象如皮膚增厚則需與炎性乳腺癌相鑒別，后者的典型超聲表現為浸潤性礫巖樣不均質低回聲腫塊伴皮下水腫[10]。

當IGM的常規超聲聲像圖表現為邊界不清、形態不規則，內有點、斑狀強回聲，病灶后方回聲衰減時，聲像圖上很難與乳腺癌相鑒別。有學者報道50%的IGM病例常規超聲誤診為乳腺癌[11]。因此，單純依靠常規超聲有時很難鑒別IGM和乳腺癌。RTE是一種超聲檢測病灶硬度的方法，根據不同組織的彈性系數不同，在加壓或交變振動后其應變亦不同，采用彩色編碼成像技術反映感興趣區生物組織的彈性(硬度)，而組織硬度與生物組織病理類型密切相關。乳腺癌多為浸潤性導管癌即硬癌，其腫瘤間質有致密的纖維組織增生，癌細胞沿纖維間質呈浸潤性生長，組織硬度較高。IGM大體多為質軟，鏡下表現大都為乳腺腺泡和小葉結構的破壞或消失、炎性細胞的浸潤，導管囊性擴張，間質黏液樣變性，部分膿腫形成，即使炎癥晚期周圍纖維結締組織增生，其硬度仍低于浸潤性乳腺癌的硬度。超聲彈性成像依據改良5分法評分≤3分為良性，≥4分為惡性[2]，本組研究中：5個病灶評分≥4分，29個病灶評分≤3分。

由于評分法都是由檢查醫師對病灶的彈性進行分析給出的主觀性評判，難免受到操作者的主觀經驗及手法的影響而造成結果的偏差[12]，由此提出了通過測量病灶與同水平腺體組織的彈性B/A測量法，即通過分析RTE彩色的不同分布，比較測定區域的彈性B/A以反映兩者硬度差異。有研究表明B/A可作為判斷病灶硬度一個客觀的、穩定的特征性指標[13]。有學者認為乳腺良惡性病灶之間的彈性B/A之間存在顯著差異，并提出以3.08為界點判斷乳腺病灶的良惡性，具有較評分法更高的客觀性、準確性[14]。盤麗娟等[15]比較了乳腺癌病灶與同水平腺體組織B/A平均值為(5.16±1.95)，非哺乳期乳腺炎病灶與同水平腺體B/A的平均值為(1.71±0.16)。本組31例IGM病灶與同水平正常腺體組織彈性B/A<3.08，平均值為(2.29±0.38)，其中有3個病灶≥3.08，回顧分析其病理結果，原因可能為病灶間質纖維增生程度高伴玻璃樣變性。

綜上所述，IGM的聲像圖具有一定特征，特別是病變內部出現管狀低回聲或透聲差的液性無回聲區，病灶周邊圓鈍的成角或大分葉，病灶呈“假腎征”，及CDFI顯示血管走行自然，平行于病灶表面，或分布于病灶邊緣或病灶局部，病灶中心血供稀少時，可與乳腺癌進行鑒別診斷；而超聲彈性成像評分法和B/A測量技術在乳腺良惡性病灶的鑒別診斷中有較高價值，與常規超聲有互補作用。聯合常規超聲和RTE有助于提高IGM的術前超聲診斷準確率，可為臨床制定診療方案提供重要影像資料。

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