急診氣管插管患者首次口腔護理適宜時間的研究

曹海燕，班 博，劉鵬飛，柳秋實

近年來，危重癥患者的口腔衛生越來越受到關注，其中牙菌斑的累積與口腔衛生水平下降有著密切關系，而清除或抑制牙菌斑增長的簡單、經濟的方法是口腔護理。目前,對危重癥患者口腔護理的研究多集中在護理液、護理方法和頻次等方面，而缺少對行急診氣管插管危重癥患者入ICU后首次口腔護理時間的研究。急診氣管插管是指在急診、從急診轉送患者的路上或進行急診手術時為搶救患者而進行的非計劃性氣管插管[1]，國外有學者建議首次口腔護理時間在插管后12 h內實施[1]，也有學者建議插管后越早進行口腔護理效果越好，最好在插管后即刻進行[2]，而國內沒有明確的規定。因此，本研究旨在探討急診氣管插管患者首次口腔護理的適宜時間，為后期的臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 病例納入和排除標準 患者插管后或急診手術后帶管入監護室，濟寧醫學院附屬醫院相關的監護室分別是ICU一區、二區、三區和急診監護室，4個監護室的相關布局設備和口腔護理方法無差異。納入標準：(1)入院48 h內行氣管插管；(2)預計氣管插管持續時間12 h以上；(3)年齡≥18歲。排除標準：(1)住院時間≥48 h后行氣管插管者；(2)48 h之內重復插管者；(3)燒傷者；(4)面部受損致口鼻出血者；(5)無齒者；(6)急診手術時間>6 h者。

1.2 臨床資料 選取2012年12月—2013年7月于山東省濟寧醫學院附屬醫院(第一作者實習單位)急診就診并行氣管插管的患者256例，其中13例在收集過程中非計劃性拔管、5例死亡而未完成完整收集、3例因病情加重進行搶救，共完整且有效收集235例。其中男124例，女111例；年齡18～83歲，平均(55.5±14.2)歲。將完整收集的前64例患者設為對照組；其后采用隨機數字表法分為3組，A組57例，B組60例，C組54例。4組患者性別、年齡、主要診斷、居住環境、吸煙史和手術與否比較，差異均無統計學意義(P>0.05，見表1)。

1.3 方法

1.3.1 基本資料收集 征得患者和/或家屬同意并簽署知情同意書，收集患者基本資料，包括患者姓名、性別、年齡、主要診斷、居住環境、吸煙史和手術與否。

1.3.2 采集時間點的選擇 患者氣管插管后分別于氣管插管即刻、第6 h、第8 h、第10 h和第12 h 5個時間點進行牙菌斑評分和采樣。因行急診插管的患者多需急診手術，例如神經外科的顱腦手術，通常從麻醉氣管插管至手術完成回到監護室需要4～6 h，所以將時間點放到了第6 h；目前國外對于急診非計劃氣管插管患者首次口腔護理的適宜時間的研究顯示為不能超過12 h[1，3]，本研究將最后一次時間點放在第12 h，確保所有患者在前12 h內接受口腔護理。對照組于取完最后一次樣本后立即進行口腔護理，將對照組的牙菌斑評分和細菌培養資料進行統計，對照組的牙菌斑評分一直增高，增高轉折點在第6 h和第8 h，細菌培養結果顯示細菌量在第8 h達到最高點，按照上述結果并結合臨床護理人員工作負擔將A組、B組和C組分別在第6 h、第8 h和第10 h進行口腔護理。

表1 4組患者一般情況比較(例)

1.3.3 口腔牙菌斑評分 患者氣管插管即刻、第6 h、第8 h、第10 h和第12 h，分別對患者上頜前臼齒上的牙菌斑情況進行評分(參照由Silness 和 Loe修訂的半定量菌斑指數，分數為0～3分)[4]：牙齒表面看起來很干凈記為0分；牙齒表面看起來比較干凈，牙齦處有少量菌斑，用銳器可以去除記為1分；牙齒上有大量累積的牙菌斑記為3分；2分介于1分和3分之間。若患者前臼齒缺失，選擇前臼齒鄰近的牙齒。為減少試驗誤差，試驗者先經口腔相關專業培訓，并由同一名口腔專業人員同時評分后取平均數，且評分記錄由同一人完成。

1.3.4 牙菌斑的細菌培養 在每個時間點做完評分后，用無菌紗布擦干上頜前臼齒上的唾液，用無菌拭子取牙齒上的牙菌斑后加入0.5 ml緩沖液(由1∶1的10%氯化鉀和0.9%氯化鈉溶液配制而成)，立即送檢。3 000 r/min(離心半徑25 cm)離心5 min后棄去0.3 ml廢液，用定量接種環(定量1 μl液體)進行取樣并接種于血平板上，然后放入恒溫37 ℃、5%二氧化碳(CO2)培養箱，48 h后取出觀察細菌種類并記錄生長狀況，用半定量法評價即少量、(+)、(++)、(+++)描述細菌的生長情況，分別賦1～4分。若是患者前臼齒缺失，選擇前臼齒鄰近的牙齒。為減少試驗誤差，樣本采集和接種工作均由同一人完成。

1.3.5 盲法和口腔護理方法 患者的口腔護理工作均由一位臨床護理專業人員完成，為減少試驗誤差，此人員不知曉患者的插管時間和分組情況。口腔護理方法為醫院監護室所用的擦拭法，即傳統的口腔護理方法；選用的口腔護理液為復方氯已定含漱液(江蘇晨牌邦德藥業有限公司生產)。

2 結果

2.1 4組不同時間牙菌斑評分比較 4組不同時間牙菌斑評分比較，差異有統計學意義(F時間=93.496，F組間=54.607，F交互=45.463，P時間<0.01，P組間<0.01，P交互<0.01)；其中氣管插管即刻4組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；第6 h A組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第8 h B組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第10 h C組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第12 h 對照組高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組、B組、C組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2、圖1)。

4組不同時間點間比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組第6 h高于氣管插管即刻、第8 h高于第6 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；A組第6 h低于氣管插管即刻和第8 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組第8 h低于第6 h和第10 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；C組第10 h低于第8 h和第12 h，差異均有統計學意義(P<0.05，見表2、圖1)。

A組、B組、C組口腔護理后2 h牙菌斑評分差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)；B組低于A組和C組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組口腔護理后4 h牙菌斑評分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

2.2 4組不同時間牙菌斑細菌培養結果比較 細菌培養結果顯示，在氣管插管后前12 h內患者口腔多為口腔內正常菌群(草綠色鏈球菌)，4例(1.6%)出現表皮葡萄球菌，其中2例(0.8%)在第8 h出現，2例(0.8%)在第10 h出現；1例(0.4%)在第12 h出現了溶血性葡萄球菌。4組不同時間牙菌斑細菌培養結果比較，差異有統計學意義(F時間=65.177，F組間=39.990，F交互=27.900，P時間<0.01，P組間<0.01，P交互<0.01)；其中氣管插管即刻4組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；第6 h A組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第8 h B組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第10 h C組低于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)；第12 h對照組高于其他3組，C組低于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)，A組、B組比較差異無統計學意義(P>0.05，見表4、圖2)。

圖1 4組不同時間牙菌斑評分趨勢

Figure1 The trend of dental plaque score at different time points in 4 groups of patients

Table3 Comparison of the difference value of dental plaque score 2 h and 4 h after oral care in experiment group

組別例數口腔護理后2h口腔護理后4hA組57126±072?154±068B組60080±055153±103C組54139±076?-F(t)值120830065△P值<001095

注：與B組比較，*P<0.05；-為無此項;△為t值

表2 4組不同時間牙菌斑評分比較分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，▲P<0.05；與對照組比較，☆P<0.05；與氣管插管即刻比較，★P<0.05；與第6 h比較，◇P<0.05；與第8 h比較，◆P<0.05；與第10 h比較，□P<0.05

4組不同時間點間牙菌斑細菌培養結果比較，差異均有統計學意義(P<0.05)；對照組第6 h高于氣管插管即刻、第8 h高于第6 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；A組第6 h低于氣管插管即刻和第8 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；B組第8 h低于第6 h和第10 h，差異均有統計學意義(P<0.05)；C組第10 h低于第8 h和第12 h，差異均有統計學意義(P<0.05，見表4、圖2)。

A組、B組、C組口腔護理后2 h牙菌斑細菌培養結果差值比較，差異有統計學意義(P<0.05)；C組高于A組和B組，差異有統計學意義(P<0.05)。A組、B組口腔護理后4 h牙菌斑評分差值比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表5)。

3 討論

口腔衛生是關乎危重癥患者的重要方面，并對患者的全身健康有著重要的影響[5]，患者進入ICU后，可因其病理狀態、所接受的治療、ICU的各項治療設備和無法衛生自理等原因而使口腔衛生環境遭到破壞[6]，進而促進口中致病菌的繁殖，因而口腔護理在ICU患者的口腔衛生和全身健康中的作用越來越受到重視。本研究所有患者入ICU后牙菌斑評分和細菌量呈增高狀態，這與目前的研究結果[7-9]一致。

3.1 牙菌斑評分 牙菌斑是ICU患者口腔衛生的一個重要方面，其已被證實為呼吸機相關性肺炎致病菌的滋生灶[7]。ICU患者由于自理困難、唾液性質的改變、抗生素的使用導致口腔內菌群改變等因素而成為牙菌斑積累的高危人群，而且隨著患者在ICU住院天數的增加，牙菌斑含量也越高[8]；另外，行氣管插管的患者口腔長期處于開放狀態，加之某些藥物的影響使得唾液量減少而導致口腔干燥[9]，從而促進了牙菌斑的累積。牙菌斑中的細菌可導致多種疾病[10]，其中可通過唾液進入下呼吸道引起感染[11]。所以，牙菌斑的清除是口腔護理的一個重點。本研究中，牙菌斑評分是從宏觀角度來觀察急診氣管插管患者口腔環境的變化，其中對照組的牙菌斑評分結果顯示，第6 h即發生增高，第6 h到第8 h之間持續增高，其后的變化程度無差異，除上述因素外，還可能的原因有第一階段觀察時間較長；進行手術的患者因麻醉藥物的作用使得唾液分泌減少，從而促進了牙菌斑的累積。行口腔護理后2 h內，B組牙菌斑的增長最慢，可能與在第8 h時牙菌斑的累積速度達到高峰，在此時間點口腔護理能更有效地減少牙菌斑且有效減緩其累積有關；A組在口腔護理后2 h的牙菌斑評分增幅要大于B組，可能的原因是在第6 h牙菌斑的積累速度快，若此時介入口腔護理后牙菌斑的累積速度并不能得到有效抑制；C組在第12 h與其他兩組無差異，可能與患者此時插管時間已長，口腔一直處于開放狀態，加之在ICU接受治療等多種因素加速了牙菌斑的累積。綜上所述，從牙菌斑評分這宏觀角度來看，在第8 h介入口腔護理要比第6 h和第10 h介入更好地減少牙菌斑且能有效減緩其積累，所以第8 h的效果要好于第6 h和第10 h。

圖2 4組不同時間牙菌斑細菌培養結果變化趨勢

Figure2 The variation trend of dental plaque bacterial culture results at different time points in 4 groups of patients

Table5 Comparison of the difference value of dental plaque bacterial culture results 2 h and the 4 h after oral care in experiment group

組別例數口腔護理后2h口腔護理后4hA組57086±085?135±086B組60068±083?168±098C組54122±102 -F(t)值51980980△P值<001006

注：與C組比較，*P<0.05；-為無此項；△為t值

表4 4組不同時間牙菌斑細菌培養結果比較分)

注：與A組比較，*P<0.05；與B組比較，△P<0.05；與C組比較，▲P<0.05；與對照組比較，☆P<0.05；與氣管插管即刻比較，★P<0.05；與第6 h比較，◇P<0.05；與第8 h比較，◆P<0.05；與第10 h比較，□P<0.05

3.2 細菌培養 國外有學者對危重癥患者口腔中的菌群研究發現，在入院48 h之內，危重癥患者口腔內的菌群將發生改變，由革蘭陽性鏈球菌占主導地位轉變為致病性較強的革蘭陰性菌，其中包括可引起呼吸機相關性肺炎的致病菌[12-13]，而本研究只是培養了患者氣管插管后前12 h內的牙菌斑標本，此時并沒有出現菌群的改變，除了少數患者出現表皮葡萄球菌外，大多數的患者口腔內細菌培養的結果是正常菌群(草綠色鏈球菌和奈瑟菌屬)的增多。草綠色鏈球菌是健康人口腔中主要的正常菌群，同時也是機會致病菌[14]，危重癥患者處于生理應激狀態，免疫抑制劑的使用使得患者免疫力下降，而且氣管插管對患者呼吸道黏膜有一定的損傷，此時原本為正常菌群的草綠色鏈球菌便可能成為肺炎致病菌[14]。本研究通過采集患者牙菌斑做細菌培養是從微觀角度來觀察患者氣管插管后口腔內變化，對照組患者急診氣管插管后到第6 h和第6 h到第8 h間處于不斷增長，這一生長變化與牙菌斑的增長趨勢大致相同，可見宏觀上牙菌斑增長的同時微觀上細菌也在增多；在口腔護理后第2 h和第4 h，A組和B組的細菌量增幅均無差異，且在第2 h均小于C組，可能的原因為氣管插管后前12 h內細菌增長在第6 h和第8 h時較為活躍，在第8 h達到高峰，而C組的患者插管時間長，口腔暴露時間長，唾液量減少等因素加速了細菌的繁殖，因而在第6 h和第8 h這兩個時間點行口腔護理對于短期內的細菌增長抑制效果要優于第10 h；此外，3個試驗組口腔護理后即刻的細菌量無差異，在第12 h C組最低，A組和B組無差異，這可能與間隔此時離C組口腔護理時間最短有關。綜上所述，從牙菌斑細菌培養微觀角度來看，在第6 h和第8 h實施口腔護理對于短期內細菌增長的抑制效果要優于第10 h。

本研究從宏觀和微觀的角度觀察急診氣管插管患者插管后12 h內口腔內牙菌斑累積和細菌量的變化，可以得出以下結論：(1)氣管插管后12 h內牙菌斑和細菌量均呈增長趨勢，細菌量在第8 h達到高峰，其后增長幅度無差異；(2)從牙菌斑評分這宏觀角度來看，在第8 h介入口腔護理抑制牙菌斑增長效果要優于第6 h和第10 h；(3)從細菌量的微觀角度來看，在第6 h和第8 h介入口腔護理短時間內抑制細菌增長效果要優于第10 h，而在這兩個時間點哪個效果最好還需進一步的研究；(4)從宏觀和微觀兩者綜合考慮，并結合臨床工作中護理人員的工作負擔來說，在第8 h進行第一次口腔護理效果較好而且可以減少護理人員的工作負擔。

本研究局限在一個醫院，觀察人群地域性比較狹窄，在下一步的研究中還需要擴大樣本量并擴大研究地域；另外，因所有樣本在前12 h內收集完畢，所以C組在口腔護理后4 h細菌量的變化有待于研究；在第8 h介入第一次口腔護理能否收到良好的效果同時能減少工作人員的工作負擔，還需要進行進一步的驗證。

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