吡格列酮、二甲雙胍聯合預處理對多囊卵巢綜合征不孕的療效觀察

鄒會玲 戚亞蘭 孫 宇

南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院，江蘇省宿遷市 223800

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovarian syndrome，PCOS）是由于女性生殖內分泌和代謝功能異常導致的排卵障礙性疾病，是無排卵性不孕最常見的病因之一，在生育年齡婦女中發病率約5%～10%，在不孕患者中PCOS占25%～30%。PCOS臨床表現呈高度異質性，典型的臨床癥候群為月經紊亂、不孕、肥胖、多毛等，高雄激素血癥，胰島素抵抗（IR）及高胰島素血癥可能是主要的病理生理變化［1］。對于PCOS不孕的治療方案很多，爭議也很多。本文通過吡格列酮及二甲雙胍聯合預處理，再使用克羅米芬（Clomifene，CC）＋人尿促性腺激素（Human menopausal gonadotropin，HMG）治療PCOS不孕，觀察這一方案改善IR、降黃體生成素（LH）及黃體生成素／促卵泡素（LH／FSH）、睪酮（T）水平、促排卵等療效，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月－2011年12月我院門診的PCOS患者86例，年齡21～31（28±2.8）歲，不孕時間為2～7年。所有病例符合PCOS的診斷標準。采用2003年歐洲人類生殖和胚胎學會與美國生殖學會（ESHRE／ASRM）鹿特丹專家會議推薦的診斷標準：（1）稀發排卵或無排卵；（2）高雄激素的臨床表現和（或）高雄激素血癥；（3）卵巢多囊改變：超聲提示一側或雙側卵巢直徑2～9mm的卵泡≥12個，和（或）卵巢體積≥10ml。3項中符合2項并排除其他高雄激素病因，如先天性腎上腺皮質增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤［2］。所選患者肝、腎功能均正常，且近3個月內未接受激素治療。所有病例已排除其他因素導致的不孕。

1.2 方法 所有病例均在治療前測基礎性激素5項、空腹血糖、血脂、空腹胰島素及C肽水平，餐后2h血糖、餐后2h胰島素及C肽水平。所有病例開始就服用二甲雙胍500mg，3次／d，飯時服用。吡格列酮15mg 1片／d。在月經來潮或撤退性出血的第5天開始，行促排卵治療，方案是：月經的第3～4天行陰道B超檢查無異常，開始服用CC 50～100mg／d，連續5d，并在月經第4天用HMG 75IU／隔天1次×4次，于第11～12天起陰道B超監測卵泡，根據卵泡生長情況調整HMG劑量。卵泡平均直徑（MFD）達10～14mm時，2～3d監測1次，MFD≥15mm時，每天監測1次，當至少有1個卵泡直徑≥18～20mm時或尿LH≥25U／L時，注射HCG 5 000U或10 000U，指導患者24～36h后同房。B超確定排卵后，每日給予黃體酮20mg肌注＋地屈孕酮10mg口服，每天均保持適當有氧運動及低熱量高蛋白飲食。

1.3 觀察指標 （1）分別測定患者治療前、后的FBG、2hPB、E2、LH、LH／FSH、T、FINS、2hINS水平；（2）觀察患者多毛、痤瘡等高雄激素血癥臨床體征的改善情況。（3）用藥前、后月經情況及觀察患者促排卵治療的排卵率及妊娠率。排卵判斷：經陰道B超顯示成熟卵泡消失，內部結構模糊，子宮直腸陷凹見游離液體。妊娠判斷：排卵后4周B超示子宮內孕囊及原始胎血管搏動者為臨床妊娠。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 入選病例治療前、后血清糖、脂、胰島素代謝指標及生殖激素變化 見表1、表2。

表1 入選病例治療前、后血清糖、脂、胰島素代謝指標變化（n＝86）

表2 入選病例治療前、后生殖激素變化（n＝86）

2.2 治療后周期排卵率和妊娠率 治療后排卵率83%，妊娠率37%，治療效果顯著。

3 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）是生育期婦女因排卵障礙導致不孕的常見原因，IR、雄激素過多和持續性無排卵是其重要特征，患代謝綜合征的風險是一般人群的6～14倍。高胰島素血癥可通過多種途徑加重PCOS患者的高雄激素血癥，使卵巢類固醇激素合成的關鍵酶——細胞色素P450c17a酶的活性增強；抑制肝細胞合成性激素結合球蛋白（SHBG），使游離T的濃度計雄激素的生物利用度增加［3］；通過促進垂體分泌LH，并與LH協同促進卵泡膜細胞合成雄激素，而高雄激素抑制卵泡的成熟，不能形成優勢卵泡而導致無排卵。

針對PCOS高T、IR及高LH等特點，其治療原則應是在糾正高T、降LH／FSH的同時改善IR，從而恢復其排卵功能。二甲雙胍為胰島素效能增強劑，是治療糖尿病的雙胍類常用藥物，它通過延緩腸道對葡萄糖的吸收，減少肝糖原異生，促進糖的無氧酵解，增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用，加強周圍組織對胰島素的敏感性，從而改善糖的代謝［3］。而對于血糖正常的患者不會引起低血糖，對PCOS患者，二甲雙胍引起的胰島素水平降低減輕了胰島素對LH刺激作用，使LH水平下降，進而改善機體的激素紊亂，達到促進卵泡發育和排卵的治療目的。二甲雙胍還可以降低P450c17a活性，增加性激素結合球蛋白的合成，從而使總的雄激素和游離的雄激素濃度降低，改善卵巢的排卵功能［4，5］。國外有學者報道，二甲雙胍對于CC抵抗的患者，不僅能夠減少高T及IR，而且能夠提高PCOS患者的排卵率和妊娠率。現已公認為二甲雙胍是治療高雄激素血癥、高胰島素血癥的適應證，對肥胖型及非肥胖型PCOS患者均有效，尤其適用于肥胖型患者。另外，鹽酸比格列酮可通過上調脂聯素的表達而發揮糾正胰島素抵抗的效應。鹽酸比格列酮可降低LH和T的水平，促進優勢卵泡發育，治療不孕癥。

本研究結果表明，采用吡格列酮及二甲雙胍聯合預處理能夠提高PCOS不孕患者的排卵率及妊娠率，且治療后內分泌相關指標均有不同程度改善。因此達英35、吡格列酮及二甲雙胍聯合預處理明顯改善內分泌紊亂、改善機體內環境，對促排卵治療有積極意義。

［1］ 許培，王勇.多囊卵巢綜合征的病因學及診斷研究進展〔J〕.徐州醫學院學報，2009，29（2）：123.

［2］ 李劍，杜帥先，胡麗華.多囊卵巢綜合征性激素水平檢測〔J〕.臨床血液學雜志，2009，22（4）：204－206.

［3］ 王芳芳，侯麗輝，李楠.多囊卵巢綜合征發病相關因素的研究進展〔J〕.醫學研究雜志，2009，11（38）：10.

［4］ 胡玉君，孫靖.二甲雙胍對多囊卵巢綜合征患者胰島素抵抗及排卵的影響〔J〕.中國優生與遺傳雜志，2010，34（6）：56－57.

［5］ 歐幸甘，覃秋萍.二甲雙胍治療多囊卵巢綜合征的臨床效果觀察〔J〕.當代醫學，2010，16（26）：66－67.