早期胃癌術后聯合應用腸內營養和腸外營養的療效研究

楊毅姜習新

1.岳陽市二醫院胃腸外科，湖南岳陽414000；2.岳陽市二醫院檢驗科，湖南岳陽414000

早期胃癌術后聯合應用腸內營養和腸外營養的療效研究

楊毅1姜習新2

1.岳陽市二醫院胃腸外科，湖南岳陽414000；2.岳陽市二醫院檢驗科，湖南岳陽414000

目的觀察腸內營養聯合腸外營養（EPN）和單用腸外營養（PN）對早期胃癌術后患者的療效差異。方法80例早期胃癌患者隨機分為A、B兩組，各40例，A組采用EPN，B組采用PN營養支持。于術后第1天和第8天檢測兩組血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反應蛋白水平(CRP)，并觀察記錄兩組并發癥發生率情況。結果兩組術后第1天ALB、PA、CRP無明顯差異；A組術后第8天ALB、PA有所增長，分別由（35.47±3.95）g/L、（263.32±24.54）g/L增至（38.10±3.47）g/L、（276.19± 22.27）g/L，B組術后第8天ALB、PA無明顯增長，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組術后第8天CRP均明顯降低，A組由（17.5±4.6）mg/L降至（3.1±2.0）mg/L，B組由（16.9±4.9）mg/L降至（4.7±2.2）mg/L，A組降低幅度優于B組，有統計學意義(P＜0.05)。A組患者吻合口瘺的發生率為2.5%，肺部感染發生率為5%，胸腔積液發生率為5%，切口愈合不良發生率為0；B組患者吻合口瘺的發生率為7.5%，肺部感染發生率為15%，胸腔積液發生率為10%，切口愈合不良發生率為7.5%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。結論早期胃癌術后應用EPN營養支持相對PN可保證患者營養供給、調節免疫功能、促進組織修復、降低術后并發癥的發生率，可作為早期胃癌術后首選營養支持方法。

腸內營養；腸外營養；胃癌

早期胃癌5年生存率較高（60%～90%以上），外科手術價值高，是根治腫瘤的首選方法[1]。但手術作為一種強烈應激會導致患者免疫功能異常，且術后的高代謝狀態，均會增加患者營養不良、傷口恢復差、感染等并發癥的風險，降低患者生活質量，甚至影響預后。術后營養支持不僅可提供術后高代謝所需熱卡，還能調節免疫，從而降低相關并發癥，是早期胃癌術后的重要輔助治療方法[2]。我們選擇2011年12月—2013年12月本院胃腸外科收治的早期胃癌患者80例作為研究對象，分別給予EPN和PN，比較兩組臨床療效，探討早期胃癌術后營養支持首選方法，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

80例患者男38例，女42例，術前均明確經胃鏡及活檢等診斷患有胃癌，術后病理檢查確認符合早期胃癌診斷：病灶局限且深度不超過黏膜下層[3]。均行胃癌根治術并采用吻合器吻合。隨機分為A、B兩組，各40例，A組男20例，女20例，最小年齡35歲，最大年齡69歲，平均年齡（40.4±7.9）歲，平均體重（58.6±6.5）kg，采用早期EPN；B組男18例，女22例，最小年齡36歲，最大年齡68歲，平均年齡（39.6±7.3）歲，平均體重（57.3±6.8）kg，采用PN營養支持。兩組患者性別、年齡、體重等指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法

營養方案：總熱量約3000 kcal左右[50kcal/(kg.d)]，脂肪占總熱量30%，補氮0.15g/(kg.d)，熱氮比150Kcal∶1g。如熱卡或液體量不足則由糖和生理鹽水經靜脈補充。

1.2.1 A組EPN營養給予方法同時給予腸內營養和腸外營養。腸內營養給予途徑：將鼻腸營養管在胃癌根治術術中經鼻放置于空腸吻合口下方15～20 cm（全胃切除術或畢Ⅱ式）或空腸距Treitz韌帶下方15～20 cm（畢Ⅰ式），術后24 h內開始鼻飼生理鹽水500 mL，術后第2天開始至第8天鼻飼短肽型腸內營養劑瑞素（規格500 mL，500kcal）500～1500 mL0日，總熱量500～1500kcal，速度20～8 mL/h，原則上先快后慢、先稀后濃，控制營養液溫度在37.5～42.0℃，注意腹脹、腹痛、腹瀉等不良反應，逐漸由每日500mL過渡到1500 mL；腸外營養給予途徑：鎖骨下靜脈置管備用，術后第2天始至第8天選用卡文（規格1440 mL，1000kcal）1440 mL經鎖骨下靜脈置管靜滴行腸外營養，總熱量1000kcal，在12 h內均勻輸入體內。

1.2.2 B組PN營養給予方法鎖骨下靜脈置管備用，術后第2天始至第8天行全胃腸外營養，選用卡文（規格1920 mL，1400kcal）1920 mL，總熱量1400kcal，經鎖骨下靜脈置管在24 h內靜滴均勻輸入體內。

1.3 觀察指標

于術后第1天和第8天檢測兩組血清白蛋白（ALB）、前清蛋白(PA)、C反應蛋白水平(CRP)，并觀察記錄兩組并發癥（包括吻合口瘺、肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良）情況，計算并發癥發生率。比較兩組患者上述指標間的差異。

1.4 統計學處理

所有數據輸入計算機，采用SPSS 17.0軟件分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血清白蛋白、前清蛋白、C反應蛋白水平變化

兩組患者術后第1天ALB、PA、CRP水平相近，差異無統計學意義。術后第8天，A組ALB、PA有所增長，B組術后第8天ALB、PA無明顯增長，兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組CRP均明顯降低，A組降低幅度優于B組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組各項指標比較

2.2 兩組并發癥發生率比較

A組患者吻合口瘺、肺部感染、胸腔積液、切口愈合不良發生率教B組患者低，差異有統計學意義(P＜0.05)，腸內營養相對優于腸外營養。詳見表2。1例、2例、2例、0例，而B組患者吻合口瘺3例、肺部感染6例、胸腔積液4例、切口愈合不良3例

表2 兩組患者并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

早期胃癌5年生存率高，0期超過90%，Ⅰ期60%～80%，是選擇外科手術的“金標準”。外科手術的應激使得機體處于高分解代謝狀態及免疫系統功能異常，同時腫瘤患者多存在免疫功能低下，這將加劇患者營養不良，增加各種術后并發癥的風險，因而營養支持對維持機體的正常代謝和免疫功能，增強損傷組織的修復非常重要。營養支持主要包括EN和PN，關于EN或PN的選擇困擾著許多臨床一線工作者。

我們研究發現，兩組營養支持所提供熱卡相近，但EPN組ALB、PA水平治療后有所增長，而PN組治療前后相差不大，這提示采用EPN較PN營養支持患者的熱卡利用率更高。傳統觀念認為胃腸道功能約5～10 d才能完全恢復正常，之后方適用腸內營養[4]。現代醫學發現小腸的消化、吸收功能在常規腹部術后6～12 h就能完全恢復，而腸內營養符合生理學規律，簡單安全[5]。全腸外營養患者易導致腸黏膜萎縮、其上皮細胞的蛋白質、DNA含量下降，從而損害腸黏膜的天然屏障功能，甚至造成腸道菌群失調[6]。腸內營養能維持腸道免疫的覺醒狀態和正常菌群的平衡，促進消化道激素及相關激素如胰島素、腎上腺素的分泌與調節，主動并對營養素的吸收起調節作用[7]。因而，早期腸內營養已逐步成為共識。劉志等對進展期胃癌患者的術后營養方案也作了相應研究，但他們的研究結果認為2種方案在術后蛋白水平上無差異[8]。這可能是進展期胃癌與早期胃癌患者比較，前者在術前營養不良和蛋白合成功能上較后者差異顯著。

兩組治療后CRP均明顯降低，但采用EPN營養降低幅度優于PN營養方案。這說明營養輔助治療對患者免疫狀況的恢復有促進作用，且EPN較全腸外營養方案更具優越性。

我們研究發現A組患者發生吻合口瘺1例、肺部感染2例、胸腔積液2例、切口愈合不良0例，而B組患者發生吻合口瘺3例、肺部感染6李、胸腔積液4例、切口愈合不良3例，這進一步證實EPN營養方案對維持機體的正常代謝和免疫功能、增強損傷組織的修復方面要優于PN方案。這與陶坤[9]對腸內營養在胃腸道腫瘤術后應用的研究進展意見一致。

需要注意的是腸內營養治療過程也應警惕相關并發癥，常見為輸注過快引起的腹脹、惡心、嘔吐，以及滲透壓過高引起的腸道黏膜刺激癥狀，還有置管所導致的機械損傷。這些均能按醫療操作規范來避免。

綜上所述，聯合應用早期腸內營養及腸外營養在早期胃癌術后的營養支持要優于早期全胃腸外營養，可作為首選方案臨床推廣。

[1]Wie Gyung Ah，Cho Yeung Ah，Kiln so Yung,et a1．Prevalence and risk factors of malnutrition among cancerpatients according to tumor location and stage in the National Cancer Center in Korea[J]．Nutrition，2010，26 (3)：263-268．

[2]李卡，肖雪玲，劉爽，等.胃癌患者術后早期腸內營養的療效評估[J]．中國普外基礎和臨床雜志，2013,20(2):174-177.

[3]所劍，王大廣，劉澤鋒．早期胃癌診斷和治療[J]．中國實用外科雜志，2011，31(8)：717-719．

[4]周新華．腸內免疫營養制劑應用于食管癌術后病人的臨床觀察[J]．腸外與腸內營養，2012，19(6)：333-336．

[5]周紹榮，焦蘭農，姚建根，等．早期腸內營養對胃癌患者術后的影響[J]．實用癌癥雜志，2013，28(3)：275-277．

[6]黃曉旭，許力，朱家勝，等．早期腸內營養對胃癌患者術后并發癥的影響[J]．皖南醫學院學報，2013，32(6)：466-468．

[7]黃冠群，周如建，李偉朋，等．胃癌術后腸內營養和腸外營養治療臨床對照研究[J]．現代醫藥衛生，2013，29(15)：2318-2319．

[8]劉志，馬德強，趙娟，等．進展期胃癌術后聯合應用早期腸內營養與腸外營養的臨床研究[J]．寧夏醫學雜志，2014，36(3)：219-221．

[9]陶坤．腸內營養在胃腸道腫瘤術后應用的研究進展[J]．現代腫瘤醫學，2012，4(20)：868-870.

R735.2

A

1672-5654（2014）10（b）-0174-02

2014-08-04）

楊毅(1979-)，男，漢族，湖南衡山人，碩士，主治醫生，主要從事胃腸外科臨床工作。