75歲及以上老年胃癌患者的手術方法探討及可行性分析

劉順源

遼寧省盤錦市馥安醫院普外科，遼寧盤錦124000

75歲及以上老年胃癌患者的手術方法探討及可行性分析

劉順源

遼寧省盤錦市馥安醫院普外科，遼寧盤錦124000

目的探討≥75歲老年胃癌患者的手術方式，觀察手術療效及預后。方法將入選的68例患者分別采用根治術（38例）與保守治療（30例）,隨訪5年，觀察生存率。同時對不同術式（D0、D1、D2）術后并發癥及預后進行分析。結果38例手術組患者，14例（36.84%）發生并發癥，共25例次，并發癥表現為肺炎、傷口感染及吻合口瘺等，共三組并發癥發生例次無顯著差異（F=1.137,P=0.333），三組圍手術期死亡率比較也無顯著差異（F=0.542,P=0.587）。隨訪5年期間，手術組術后1、3、5年累積生存率分別為92.11%、68.42%、52.63%，均明顯高于保守組（P＜0.05），且D2組均高于其他兩組（P＜0.055）。結論在嚴格篩選并做好術前評估的前提下，對≥75歲的老年胃癌患者行手術治療是可行的，可優選D2術式。

老年；胃癌；預后；手術

胃癌是臨床一種常見的惡性腫瘤，在所有惡性腫瘤中，其死亡率居第2位。老年患者免疫功能低下、合并多種基礎疾病、各臟器功能減退，對手術耐受性明顯降低，術后易發生并發癥。由于近年來微創手術的發展、麻醉技術的發展及圍手術期護理的完善，使得部分患者手術治療成為可能[1]，本文回顧性分析68例75歲以上老年胃癌患者的臨床資料，以總結和探討此類患者合適的手術方式、安全性及對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年6月—2013年6月期間，我科收治的68例胃癌患者，其中，男38例，女30例，年齡75～83歲，平均年齡（79.8±4.5）歲；均經病理檢查確診；病理類型：48例腺癌、15例印戒細胞癌、5例未分化癌；腫瘤部位：賁門胃底區39例、胃體部19例、胃竇區10例；合并疾病：高血壓35例，糖尿病18例，貧血70例，慢性肺病25例，其他15例。根據其治療方法不同分為兩組，38例行手術根治術（手術組），30例行保守治療（保守組）；入選標準[2]：①年齡≥75歲；②美國腫瘤聯合會（AJCC）腫瘤分期均≤III期；③美國東部腫瘤協作組（ECOG）的活動狀態評級均為0～3級。兩組患者基線資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

手術組在氣管插管全麻下行根治術，患者取仰臥位，選上腹正中切口，常規進腹，檢查腹腔內臟器及胃癌病灶，確定腫瘤部位、大小、活動度、病灶與胰腺、肝臟等鄰近臟器粘連情況，肉眼下探明各組淋巴結轉移情況，分別行三種術式，即D0、D1、D2，DO：未行胃周淋巴結清掃、D1：胃周淋巴結清掃枚數＞15枚；D2：清掃腹腔血管周圍淋巴結枚數＞15枚，且淋巴結的清掃從上至下、從左至右、先胃大彎再胃小彎，依次清理胃大彎、幽門下、幽門上，肝十二脂腸內、胃左動脈、肝總動脈、腹腔干、胃小彎、賁門左部外的淋巴結[3]；術后輔以放化療。保守組行放化療及其他對癥支持治療。

1.3 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多組均數比較采用F檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術組不同術式術后并發癥發生例次比較

14例（36.84%）發生并發癥，共25例次，并發癥主要表現為肺炎、傷口感染及吻合口瘺等，共三組并發癥發生例次無顯著差異,三組圍手術期死亡率比較也無顯著差異，見表1。

2.2 各組患者術后生存率比較

術后5年期間，采用電話或門診復診方式進行隨訪5年期間，手術組術后1、3、5年累積生存率均明顯高于保守組，且D2組均高于其他兩組，見表2。

表2 各組患者術后生存率比較[n（%）]

表1 手術組不同術式術后并發癥發生例次及圍手術期死亡率比較

3 討論

胃癌發病率在65歲以后明顯升高，隨著我國人口老齡化，老年胃癌發病率逐年增加，占同期胃癌的28%以上。老年胃癌患者多數起病隱匿，多伴隨其他系統的疾病，不利于早期發現，在發現時多為中晚期。手術切除是唯一可能根治胃癌的治療手段，一般而言，能耐受手術者均可選擇手術治療。但老年患者身體各器官衰退，代償功能差，手術耐受性明顯降低，手術風險及難度均明顯增加，術后并發癥也明顯增加，尤其是年齡超過75歲者。文獻顯示[4]，老年胃癌患者術后并發癥發生率及死亡率均為其他年齡組的2～4倍，并發癥為36.7%，死亡率為6.3%。因此，對于超過75歲以上的高齡患者是否采取手術治療一直以來備受爭議，但近年來，隨著醫學的發展、麻醉技術及護理水平的提高，尤其近年來重癥醫學的發展，高齡患者手術治療可行性越來越高。且文獻報道[5]，對排除無法手術的ECOG4級患者后，采用手術治療的老年患者的生存率明顯為高于支持治療組，前者3年生存率為44.4%，而后者3年生存率為0。這一結果明確提示，對老年胃癌患者在做好術前評估與準備的前提下，手術治療仍然是其最有效的治療方法，手術治療可獲得與非老年組類似的近遠期療效。

雖然，手術治療老年胃癌患者已獲得多數學者的認可，但對于是否采用胃癌擴大根治切除術仍一直存在爭議。文獻報道[6]，對老年患者行DO+D1(局限清掃)與D2+D3（擴大清掃），兩組5年生存率無顯著差異，但擴大清掃術后并發癥發生率卻明顯增加，就此提出對老年患者盡量避免擴大清掃。目前，國內外多數學者研究認為，對于高齡患者可選擇D0或D1術，D0、D1與D2比較，5年生存率并無顯著差異，且并發癥明顯降低，因此，不主張行擴大清掃。但日本多主張行D2清掃術，且NCCN也提倡標準D2手術。近期也有國內研究顯示，75歲以上胃癌患者，D2組5年生存率為47.3%，而D0與D1分別為28.1%、18.5%[7]。本研究中，D2組生存率高于D0與D1組。均提示對胃癌患者行D2術可讓患者獲益更多。很多醫生在接受胃癌D2根治術的前提下，可能會縮小老年患者的手術范圍，不應無原則的隨意縮小手術范圍，以免影響手術療效及預后，同時，與不應盲目擴大手術范圍，以免增加術后并發癥。

本研究中，手術組患者并發癥發生率為38.64%，高于文獻報道的[8]全年齡組胃癌并發癥發生率（15.5%）,其中，D01、DO2及DO3并發癥分別為8例次、7例次及10例次，三組比較無顯著差異。并發癥均表現為肺炎、傷口感染、吻合口漏、胃排空延遲等。肺部感染是老年胃癌患者術后常見并發癥之一，術后可給患者定期拍背或霧化吸入，鼓勵患者咳嗽、排痰。本研究中，對肺炎患者進行對癥處理后，僅D2組1例發生肺炎救治無效死亡，多數經對癥處理后未引起嚴重后果。研究顯示，COPD、手術時間、術前并發癥、年齡等均是高齡胃癌患者術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素[7]，且COPD影響最大，而年齡影響最小。一方面提示高齡患者在做好術前評估，嚴格篩選的前提下可行手術，另一方面也提示，為了提高手術成功率，降低術后并發癥，應加強對COPD患者進行術前準備，包括進行肺部擴張訓練等。文獻報道還顯示，血清蛋白水平也是老年胃癌患者切除術后嚴重并發癥發生的獨立危險因素，老年胃癌患者病程長，營養質質攝入減少，且腫瘤類型多為潰瘍型，因此可存在長期的慢性出血，貧血患者血紅蛋白降低，造成組織器官缺血缺氧，使組織愈合能力下降，貧血也可造成機體對手術耐受力下降，易繼發感染[8]。因此，術前應重視患者營養評估，并做好營養支持，以糾正患者營養不良及貧血狀態。

綜上所述，高齡胃癌患者采用手術治療可明顯改善預后，提高其短期生存率，在排除一般狀況較差的患者后，行根治術治療無疑是一種理想的選擇，但鑒于老年患者的特殊情況，手術時仍應遵循不擴大或縮小手術范圍及縮短手術時間的原則。

[1]徐華明.老年胃癌患者的臨床特點分析[J].中華老年醫學雜志,2013,32 (11):1212-1214.

[2]王佳銘,曹春遠,馬震，等.老年胃癌患者20例圍術期腸內營養支持[J].中國老年學雜志,2012,32(19):4278-4279.

[3]趙剛,曹祥龍,唐紅，等.75歲及以上老年胃癌患者的手術治療分析[J].中華老年醫學雜志,2014,33(2):189-191.

[4]鄒衛.老年胃癌患者手術風險因素分析[J].實用癌癥雜志,2013,28(4): 391-392.

[5]朱元增,孫培春,吳剛，等.腹腔鏡輔助D2根治術治療遠端進展期胃癌的療效[J].中國老年學雜志,2013,33(19):4697-4698.

[6]劉平,譚永紅,孫友剛，等.糖尿病對胃癌和結直腸癌患者預后的影響[J].中國老年學雜志,2013,33(17):4333-4334.

[7]唐紅娜,胡軍紅.老年患者腹腔鏡胃癌根治術圍手術期的護理[J].護士進修雜志，2013(23):2193-2194.

[8]王新杰.老年胃癌手術后嚴重并發癥的相關因素研究[J].中國衛生產業,2013(23):129-130.

R656.61

A

1672-5654（2014）10（b）-0135-02

2014-08-13）

劉順源(1969-),男，山東省蓬萊市，本科，遼寧省盤錦市馥安醫院，普外科副主任醫師。