抗生素在腹腔鏡膽囊切除圍手術期的應用進展

陳思　羅運權

[摘要] 隨著腹腔鏡技術逐步走向成熟，腹腔鏡膽囊切除術已被外科醫生廣泛應用于臨床并迅速在基層醫院普及。創傷小、恢復快和并發癥少成為它深受醫生和患者推崇的主要原因。目前，腹腔鏡膽囊切除是我國治療膽囊良性病變的標準術式。為探討抗生素對于預防腹腔鏡膽囊切除術后感染并發癥的應用價值，現對近年來國內外發表的相關論文做一綜述。

[關鍵詞] 腹腔鏡膽囊切除術；圍手術期；抗生素

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）02-0010-03

Application in the progress of antibiotics in perioperatics on period of laparoscopic cholecystectomy

CHEN Si LUO Yunquan

Department of Hepatobiliary Surgery， Shuguang Hospital of Shanghai University of TCM， Shanghai 201203 ， China

[Abstract] As laparoscopic technique had became increasingly popular， laparoscopic cholecystectomy had been rewarded and respected by the surgeon and the patients and popularized in primary hospitals rapidly because of its small trauma， rapid recovery and shorter hospital stay. At present， laparoscopic cholecystectomy has became the standard treatment for benign lesion of the gallbladder. In order to explore the applied value of antibiotics in preventing the infection complications after laparoscopic cholecystectomy， this paper describes the relevant papers published at home and abroad in recent years.

[Key words] Laparoscopic cholecystectomy； Perioperation； Antibiotics

自1987年Philippe Mouret完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic cholecystectomy，LC）以來，LC已經成為了治療膽囊良性疾患的“金方案”。在我國，1991年荀祖武等第一次開展了腹腔鏡膽囊切除術。相對于開腹膽囊切除（Open cholecystectomy，OC），LC有著相當顯著的優勢，這在外科手術的歷史上無疑是一次里程碑式的突破。它不僅將創傷程度減至最低，而且對患者的術后應激反應以及免疫機能造成的影響都處于較低水平。王勇等[1]在2004年發表的論著對比了LC與OC對機體炎癥免疫反應的影響，該研究通過C反應蛋白、白細胞介素-6以及外周血T淋巴細胞亞群這些特異性指標來觀測患者術后的應激反應與免疫功能變化，結果證實LC造成的全身炎癥反應程度輕，對機體免疫功能干擾少，所以患者術后恢復快，切口感染等并發癥比較少。目前在臨床上普遍認為，LC創傷小、痛苦少、可減少對機體的創傷，術后恢復快，是治療膽囊良性疾患的首選方法。王維剛[2]將229例具有手術指征需行膽囊切除的膽囊良性疾病患者完全隨機分為腹腔鏡膽囊切除術組和傳統開腹膽囊切除術組，結果腹腔鏡組在手術切口、手術時間、術中出血量、術后腸功能恢復時間、住院時間等方面，均與傳統組相比有顯著差異。

此前，圍手術期使用抗生素能降低術后感染發生率已是外科界的共識，但對于低感染風險的擇期腹腔鏡膽囊切除術是否需要于圍手術期使用抗生素仍然存在爭議。國內劉國禮[3]統計了222家醫院的LC手術，術后切口感染或腹腔感染占0.07%。雖然LC術后感染的發生率極低，但目前在國內LC圍手術期應用抗生素的標準仍與開腹膽囊切除術基本相同。而國外曾有一德國28所醫院的前瞻性研究表明LC 3128例未用抗生素預防組感染率為2.8%，用抗生素預防組感染率為0.47%[4]，證明了抗生素的應用對于預防感染有確定的作用。

本文旨在引起相關專業人士重視，積極開展抗生素在LC圍手術期的應用和基礎性理論研究，指導臨床用藥和診療規范，避免由抗生素濫用引致的不良影響，為患者的治療提供合理的方案。

1 外科手術部位感染高危因素

多數學者認為，在圍術期應用抗生素可有效預防術后感染，但并不是所有手術患者都需要應用抗生素，倘若擴大了預防性應用抗生素的指征，非但不能減少術后感染的發生，反而會促進耐藥菌生長，還將使醫務人員忽視無菌術和手術缺陷[5]。因而在術前對感染高危因素的判定，有助于正確地預防性使用抗生素。

手術部位感染簡稱切口感染（Surgical Cite Infection，SSI），它仍然是如今外科醫生所面臨的問題之一，它不止增加了患者的痛苦，還給社會增加了經濟負擔。SSI的高危因素包括：

1.1 術前患者生理病理因素

年齡、肥胖、營養不良、嗜酒等生理因素，以及創傷（傷口污染）、休克、輸血、低溫、低氧血癥、營養狀態、肝硬化、并存病、免疫缺陷病（HIV）、免疫系統疾病（特別是糖尿病）、皮膚病等。無論開腹手術或腹腔鏡手術，術中低血壓均是SSI的獨立危險因素。endprint

1.2 術前環境因素

手術室環境、術前患者條件、術前備皮等。

1.3 外科因素

規范的手術部位皮膚消毒可以有效降低SSI的發生率；手術切口的清潔等級、手術部位、手術時間、術中輸血、低溫、引流管的放置時間等，均可影響手術后切口的感染率[6]。

因此我們可以認為，感染低危患者是指沒有糖尿病等基礎疾病的單純性膽囊結石患者，年齡不超過60周歲，營養狀況正常，無吸煙、嗜酒等不良嗜好，術前30天沒有急腹痛、黃疸、急性膽石癥或急性膽管炎，術中無大出血、膽囊破裂等可能影響術后感染發生率的因素。

2 預防性應用抗生素的適應證

有關臨床觀察研究表明，預防性應用抗生素對于防止術后感染產生不同的結論，可能是由于研究對象的不同。本文所涉及和討論的，正是有關于感染低危的擇期腹腔鏡膽囊切除術，我們是否需要在圍術期預防性應用抗生素，這需要更多時間來進行大樣本量的臨床對照研究。當然，對于已有感染征象或急性炎癥發作的患者，應在LC圍術期預防性使用抗生素來降低術后感染的發生率。

預防性應用抗生素的適應證：①涉及感染病灶或切口接近感染區域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創傷大的手術；④開放性創傷，創面已有污染或有廣泛軟組織損傷，創傷至實施清創的間隔時間較長，或清創所需時間較長以及難以徹底清創者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧臟器移植術[7]。

3 抗生素在腹腔鏡膽囊切除術中應用的研究現狀

目前來看，國內外均存在著兩種不同意見，對于預防性使用抗生素是否能夠減少術后感染的發生，尚存在分歧。

3.1 術前、術中、術后應用抗生素對術后感染率均無明顯降低

國內數項隨機對照試驗將擇期腹腔鏡膽囊切除的患者隨機分組，分別于術前、術中、術后應用抗生素，與完全不應用抗生素的患者對比，結果證實應用抗生素與否對于術后感染的發生率無明顯影響，因此得出結論，擇期腹腔鏡膽囊切除術圍手術期不用抗生素并未增加感染率，是安全可行的[8-11]。另外還有一項Meta分析證實擇期低感染風險的LC圍術期預防性抗生素的使用并不能降低術后感染的發生率[12]。

國外一些相似的研究表明，LC圍術期預防性應用抗生素并不能降低術后感染的發生率。Uludag等[13]證明膽汁培養陽性的患者以及術中膽囊破裂者并沒有顯著增加傷口的感染率，兩組間傷口感染、肺部感染以及尿道感染的發生率無統計學差異。Yildiz等[14]對患者進行門診隨訪一個月，結果總感染率為3.36%，試驗組與對照組間差異無統計學意義。Sqn Ldr A Gaur等[15]同樣證實抗生素的使用并不能降低術后感染的發生。

3.2 術前、術中、術后應用抗生素對術后感染率有所降低

國內外推崇預防性應用抗生素的文獻并不多，其中又可分為兩個方面。陳兵[16]證實術前術中使用抗生素可以減少感染發生率，減少患者痛苦，值得臨床推廣應用。而鳳開躍[17]得出的結論為：術后感染的主要原因為切口感染，在術后使用抗生素可有效預防感染。

以上兩組試驗雖然抗生素使用的時機不同，但都建議預防性應用抗生素于腹腔鏡膽囊切除術中，具有一定的參考價值。

4 術后感染的原因分析

切口感染是手術部位感染最常見的類型，約占80%以上[18]。我們知道，正常的膽汁和胰液是無菌的，但在下列情況可能培養出細菌：①膽結石，尤其膽管結石；②膽管或胰管梗阻或狹窄；③急性膽囊炎、膽管炎；④膽道手術史，尤其膽腸吻合、oddis括約肌切開或成形、膽道支架；⑤ERCP后，可導致菌血癥；⑥老年人。

LC患者倘若術中膽囊破裂，極可能引起術后切口或腹腔感染的發生，應預防性應用抗生素。王幼黎等[19]證實LC經劍突下取膽途徑切口感染率低于經臍途徑，且切口感染后換藥時間短于后者。相對于經臍途徑，劍突下取膽途徑是較好的選擇。但另一回顧性分析發現，切口感染較多出現在劍突下切口，與患者的年齡、性別以及是否合并基礎疾病無關，而與膽囊病變的類型、術中膽囊破裂與否、皮下脂肪的厚度以及手術時間的長短有關[20]。

此外，還有研究發現LC并發切口感染與吸煙咳嗽、病變類型、膽囊破裂、接臺手術及手術時間等因素相關[21]。

5 小結

綜上所述，國內外多數研究結果認為：對于感染低危患者，在擇期腹腔鏡膽囊切除術的圍手術期，預防性應用抗生素并不能降低術后感染的發生率。但也有研究表明，抗生素有助于預防感染的發生。在此問題上，爭議仍然存在。多數臨床工作者對于腹腔鏡膽囊切除術仍常規使用抗生素，甚至造成了抗生素的濫用。目前我們最主要的問題應是進行大樣本量的隨機對照試驗，用科學的方法驗證理論的可行性，以便安全可靠地應用于臨床實踐。

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（收稿日期：2013-11-04）endprint