產(chǎn)后出血護(hù)理過(guò)程中PDCA的應(yīng)用

朱 蓓，吳雪梅，馬潤(rùn)玫，李紅瑜，羅 艷，侯曉梅

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦產(chǎn)科，云南 昆明 650032）

近年來(lái)瘢痕子宮再次妊娠、前置胎盤(pán)、兇險(xiǎn)型前置胎盤(pán)、血管前置病例等妊娠合并癥逐年增加，致使產(chǎn)科醫(yī)療護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)更加凸顯倍增。產(chǎn)后出血一直以來(lái)也仍然是全世界也是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因，全世界每7min就有1例產(chǎn)婦因產(chǎn)后出血死亡[1]。產(chǎn)后出血定義指胎兒娩出后24h內(nèi)失血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時(shí)失血血量＞1 000 ml，是分娩期的嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國(guó)產(chǎn)婦死亡原因首位[2]。我國(guó)1/3孕產(chǎn)婦死亡仍因產(chǎn)后出血導(dǎo)致，在孕產(chǎn)婦死亡評(píng)審中，可避免死亡的孕產(chǎn)婦有一半是產(chǎn)后出血導(dǎo)致的[3]。無(wú)論產(chǎn)后出血定義如何，短時(shí)間內(nèi)出血≥500ml都是一個(gè)重要的預(yù)警信號(hào)，產(chǎn)后護(hù)理監(jiān)護(hù)病人過(guò)程中，護(hù)士發(fā)現(xiàn)病情變化，應(yīng)迅速查找出血原因，積極給予醫(yī)生護(hù)理配合進(jìn)行救治，是是否能抓住救治時(shí)機(jī)的重要救治環(huán)節(jié)之一。

聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)提出：到2015年，全球孕產(chǎn)婦死亡率要降低75%，而絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是可以預(yù)防的，因此，其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[4]。產(chǎn)科護(hù)理安全是保證產(chǎn)科醫(yī)療安全和保證產(chǎn)科質(zhì)量的基礎(chǔ)，無(wú)縫隙管理孕產(chǎn)婦是產(chǎn)科專業(yè)護(hù)理應(yīng)履行的工作模式，堅(jiān)持以PDCA模式進(jìn)行產(chǎn)后出血護(hù)理管理是產(chǎn)科救治成功和保證產(chǎn)科質(zhì)量的有效模式，對(duì)產(chǎn)科質(zhì)量控制的重點(diǎn)環(huán)節(jié)有重要意義。

資料與方法 一、一般資料 以本科387例產(chǎn)后出血病例急救護(hù)理分析總結(jié)得出，無(wú)論是陰道分娩或剖宮產(chǎn)分娩發(fā)生的產(chǎn)后出血，其主要原為因子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、軟產(chǎn)道裂傷及凝血功能障礙，但這些因素不一定獨(dú)立存在或在產(chǎn)時(shí)突然發(fā)生，臨床病例中顯示在孕期、產(chǎn)前的、產(chǎn)程中、產(chǎn)后均存在與發(fā)生產(chǎn)后出血有相關(guān)因素。這些原因可同時(shí)并存、相互影響、互為因果[5]。從醫(yī)療、助產(chǎn)、護(hù)理、醫(yī)護(hù)配合等方面對(duì)救治成功的經(jīng)驗(yàn)和不足的教訓(xùn)進(jìn)行評(píng)估分析，表明每個(gè)產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，要降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率及提高救治產(chǎn)后出血的成功率，重點(diǎn)在于主動(dòng)預(yù)防和積極救治的過(guò)程。

二、PDCA循環(huán)實(shí)施方法 1．計(jì)劃階段：在緊急救治產(chǎn)后出血的臨床護(hù)理過(guò)程中，找準(zhǔn)問(wèn)題。以PDCA循環(huán)明確產(chǎn)后出血護(hù)理需要完善的目標(biāo)計(jì)劃。

⑴準(zhǔn)確評(píng)估各產(chǎn)程出血量：國(guó)內(nèi)教科書(shū)中描述我國(guó)PPH發(fā)生率為1.6%～6.4%[6,7]，而國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道世界PPH的發(fā)生率為10.8%，若采用客觀的出血量評(píng)估方法，則其發(fā)生率將達(dá)到14.2%[8]，可見(jiàn)，產(chǎn)后出血量的估計(jì)存在嚴(yán)重不足，傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)估計(jì)出血量遠(yuǎn)低于實(shí)際產(chǎn)后出血量，從而導(dǎo)致臨床PPH診斷不及時(shí)、漏診、處理延遲，最終造成難治性產(chǎn)后出血[9]。規(guī)范收集血量的固定容器或測(cè)量血量的方法。目標(biāo)為準(zhǔn)確評(píng)估即第三產(chǎn)程陰道出血量；重視持續(xù)監(jiān)測(cè)第四產(chǎn)程至產(chǎn)后24h的出血量；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命征；加強(qiáng)對(duì)產(chǎn)科護(hù)士的專業(yè)知識(shí)和技能培訓(xùn)；對(duì)相關(guān)病例進(jìn)行個(gè)案分析，總結(jié)分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，持續(xù)改進(jìn)學(xué)習(xí)。

⑵掌握產(chǎn)婦低血容量的臨床表現(xiàn)：忽略失血病人的臨床表現(xiàn)和體征、動(dòng)態(tài)收集產(chǎn)后出血量，結(jié)果是錯(cuò)過(guò)了最佳處理時(shí)機(jī)。進(jìn)行相關(guān)病例個(gè)案分析，自主的加強(qiáng)護(hù)理安全責(zé)任意識(shí)，面對(duì)病人，訓(xùn)練專科護(hù)士的護(hù)理臨床思維能力，專科護(hù)士應(yīng)有清晰的臨床思路。目標(biāo)為熟練掌握產(chǎn)科低血容量失血性休克監(jiān)測(cè)指標(biāo)[10]，見(jiàn)附表。

⑶掌握出血搶救流程和護(hù)理規(guī)范：專業(yè)綜合能力在于，面對(duì)病人專科護(hù)士能快速識(shí)別是否存在非正常失血的臨床表現(xiàn)，完全掌握低血容量診斷標(biāo)準(zhǔn)并與臨床運(yùn)用結(jié)合，在產(chǎn)后護(hù)理過(guò)程中識(shí)別是否存在隱性失血、初步快速識(shí)別陰道流血原因?yàn)樽訉m收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤(pán)因素及凝血功能障礙四大原因中的某一原因，還是合并存在，團(tuán)隊(duì)協(xié)作迅速啟動(dòng)產(chǎn)后出血的救治流程：①生命征監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，對(duì)患者血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、神志意識(shí)狀態(tài)、每1小時(shí)監(jiān)測(cè)小便量及顏色進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估并關(guān)注患者主訴；②立即有效建立兩條以上大靜脈靜脈通路，采集血標(biāo)本，補(bǔ)液、補(bǔ)血；③根據(jù)出血原因立即進(jìn)行相應(yīng)處理；密切關(guān)注宮縮、出血、出血量及主訴④患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關(guān)注保；⑤患者取平臥位，抬高頭部及下肢，關(guān)注保暖；⑥保持呼吸道通暢，吸氧（必要時(shí)面罩吸氧） ⑦密切觀察復(fù)蘇情況，準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，按時(shí)間為點(diǎn)詳細(xì)記錄護(hù)理單；⑧保護(hù)病人隱私。加強(qiáng)患者及家屬心理指導(dǎo)，取得主動(dòng)配合；⑨醫(yī)護(hù)緊密協(xié)作，進(jìn)行的急救同時(shí)須充分協(xié)調(diào)多科室得到即時(shí)協(xié)助：輸血科、手術(shù)室、中心ICU，介入科、內(nèi)科、外科、醫(yī)技科、藥劑科、檢驗(yàn)科等。

2．執(zhí)行階段 ⑴強(qiáng)化全體護(hù)士責(zé)任意識(shí)堅(jiān)持長(zhǎng)期不間斷的對(duì)發(fā)生產(chǎn)后出血不同病例進(jìn)行個(gè)案分析，從發(fā)生病情變化到病情發(fā)展至病情轉(zhuǎn)歸的逐步臨床表現(xiàn)，分析護(hù)理醫(yī)療的逐步環(huán)節(jié)至救治轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程，梳理每個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享和總結(jié)每例病案中的成功與不足。

⑵定期循環(huán)地對(duì)護(hù)士進(jìn)行專科路徑、專科搶救流程和護(hù)理規(guī)范的培訓(xùn)和強(qiáng)化學(xué)習(xí)，結(jié)合實(shí)際病例的分析總結(jié)。護(hù)士責(zé)任心有明顯提升，從護(hù)士在執(zhí)行護(hù)理工作過(guò)程中分析可見(jiàn)，護(hù)士已從主觀思想意識(shí)中明白執(zhí)行專科路徑、專科搶救流程和護(hù)理規(guī)范等，在臨床工作中的重要意義。

⑶準(zhǔn)確評(píng)估即第三產(chǎn)程陰道出血量。接生包內(nèi)接血容器準(zhǔn)確并讓接生者使用方便，以保證準(zhǔn)確評(píng)估胎盤(pán)娩出后出血量，有利于產(chǎn)后的護(hù)理觀察得到準(zhǔn)確的信息。

⑷第四產(chǎn)程起使用特定產(chǎn)墊，更換后保留帶血產(chǎn)墊，按照稱重法：將使用前產(chǎn)墊和使用后產(chǎn)墊的重量之差除1.05得出陰道流血量（ml）；定時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估失血情況。

⑸規(guī)范動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：心率、血壓、子宮底高度、呼吸、尿量、凝血、血紅蛋白、血細(xì)胞比容、精神狀況、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血色素血常規(guī)監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)觀察紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白（Hb） 及紅細(xì)胞壓積(HCT)的數(shù)值變化，可了解血液有無(wú)濃縮或稀釋，每5～10min對(duì)低血容量休克的診斷動(dòng)態(tài)判斷是否存在繼續(xù)失血有參考價(jià)值。

⑹關(guān)注產(chǎn)后出血的液體支持的護(hù)理,關(guān)注產(chǎn)后出血控制后的加強(qiáng)治療和護(hù)理。陰道流血可為短期內(nèi)大出血，亦可長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)少量出血。多為顯性，也有隱性出血者。

附表 失血性休克病情監(jiān)測(cè)指標(biāo)

3．檢查階段 產(chǎn)后出血急救中和控制后的各項(xiàng)觀察雖然瑣碎，但每個(gè)環(huán)節(jié)都很重要，由于發(fā)現(xiàn)異常征象，在有效的時(shí)間給予恰當(dāng)?shù)奶幚恚唐趦?nèi)大出血，可迅速出現(xiàn)休克。尤其在休克早期，由于機(jī)體內(nèi)的代償機(jī)制病人生命體征如脈搏、血壓等可能均在正常范圍內(nèi)，但嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)評(píng)估可早期識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素，而進(jìn)行早期積極救治。臨床中存在當(dāng)失血到一定程度出現(xiàn)失代償表現(xiàn)如脈搏增快、血壓下降才引起重視，而失去了最佳救治時(shí)機(jī)，且不易糾正，延誤搶救時(shí)機(jī)，造成巨大的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)，甚至丟失生命。因此，產(chǎn)科的各項(xiàng)護(hù)理護(hù)理管理細(xì)節(jié)不容疏忽。護(hù)理查房的參與；定期考察產(chǎn)科危急重癥搶救流程；排班模式中每一組成都必須配備有不同資歷護(hù)士合作；每日晨間總結(jié)前24h內(nèi)的相關(guān)病例，從不同的角度提出問(wèn)題、解決問(wèn)題、強(qiáng)化產(chǎn)后出血失血、休克等方面的知識(shí)技能并熟練掌握，是促進(jìn)達(dá)到PDCA計(jì)劃目標(biāo)重要部分。

4．總結(jié)階段 通過(guò)全科醫(yī)護(hù)病案討論，組織參加科室業(yè)務(wù)，不斷更新知識(shí)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，找出在執(zhí)行產(chǎn)后出血救治流程的缺陷，持續(xù)改進(jìn)。在實(shí)施過(guò)程中總結(jié)上階段的不足，將待改進(jìn)的措施列入下一個(gè)PDCA循環(huán)的新計(jì)劃中，使臨床護(hù)士護(hù)理產(chǎn)后出血病人更有效。PDCA循環(huán)管理在護(hù)理產(chǎn)后出血過(guò)程中，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)急救、治療和護(hù)理工作中存在問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)不斷促進(jìn)醫(yī)護(hù)有效的管理好產(chǎn)后出血患者，使我科在過(guò)去的15年無(wú)一例因產(chǎn)后出血而導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良結(jié)局。

總之，產(chǎn)后出血救治過(guò)程和時(shí)機(jī)是救治轉(zhuǎn)歸的前提，長(zhǎng)期持續(xù)改進(jìn)專科臨床護(hù)理路徑，是保證專科醫(yī)療安全、促進(jìn)母嬰健康的重要環(huán)節(jié)。產(chǎn)科護(hù)理與醫(yī)療有效配合的過(guò)程中運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行產(chǎn)后出血的持續(xù)管理是保證孕產(chǎn)婦生命健康必不可少的重要環(huán)節(jié)。

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