陰式子宮切除32例臨床分析

段麗芹，施 玲，張?zhí)旆?/p>

（云縣人民醫(yī)院，云南 臨滄 675800）

當(dāng)今婦科手術(shù)的發(fā)展要求是科學(xué)化、人性化、個體化、微創(chuàng)化、多元化。微創(chuàng)化已被認為是21世紀的手術(shù)發(fā)展方向，陰式子宮切除術(shù)是子宮切除術(shù)的主流術(shù)式之一。陰式子宮切除術(shù)由于符合婦科微創(chuàng)化的理念，而使得其已經(jīng)歷201年的歷史，又在現(xiàn)代婦科中再度被重視和發(fā)展。我院2008年2月-2013年2月行陰式子宮切除術(shù)32例，現(xiàn)分析報導(dǎo)如下。

資料與方法 1．一般資料 2008年2月－2013年2月我院婦科同期住院行子宮切除術(shù)的患者77例，年齡27～70歲，平均（40.05±4.21）歲，均有生育史。隨機分為陰式子宮切除術(shù)32例（TVH組），經(jīng)腹子宮切除術(shù)45例（TAH組）。TVH組：年齡28～70歲，平均（41.01±4.02）歲。產(chǎn)次1～4次，平均（1.33±0.23） 次。其中子宮肌瘤9例，子宮腺肌癥4例，功能性子宮出血6例，宮頸癌2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Ⅲ級4例，子宮脫垂7例。有剖宮產(chǎn)史4例，合并糖尿病3例，合并高血壓5例。TAH組：年齡27～64歲，平均（39.30±4.06） 歲。產(chǎn)次1～3次，平均（1.25±0.14） 次。其中子宮肌瘤18例，子宮腺肌癥12例，功能性子宮出血6例，宮頸癌2例，宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN） Ⅲ級4例，子宮脫垂3例。有剖宮產(chǎn)史7例，合并糖尿病4例，合并高血壓6例。2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2．病例選擇標準 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的病例選擇要求符合下列標準：⑴子宮增大<14孕周；⑵附件包塊<6CM，B超檢查，CA125檢查考慮為良性腫瘤；⑶排除生殖道急性炎癥、盆腔嚴重粘連，宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤及性質(zhì)不明的卵巢腫瘤。

3．方法 TVH組的基本步驟：⑴采用連續(xù)硬膜外麻醉；⑵取膀胱截石位；⑶消毒，導(dǎo)尿；⑷用1：1200腎上腺素生理鹽水于宮頸陰道交界處注水墊，沿膀胱陰道間隙注水墊；⑸于宮頸前唇上方膀胱附著處之下方（膀胱溝下） 橫行切開陰道粘膜，兩端達宮頸側(cè)； ⑹分離膀胱宮頸間筋膜，分離膀胱向上推開直達膀胱腹膜反折，剪開固定；⑺于后穹窿處橫行切開陰道粘膜，分離宮頸直腸韌帶，推開直腸，剪開子宮直腸腹膜反折；⑻依次鉗夾切斷縫扎骶韌帶→主韌帶→子宮動靜脈→自前（后） 穹窿翻出子宮→闊韌帶→圓韌帶→卵巢固有韌帶→摘除子宮；⑼檢查各結(jié)扎端有無出血，檢查雙側(cè)附件有無異常情況； ⑽半荷包縫合腹膜切口兩側(cè)端。對>10周，難以完整取出的子宮，則行對半剖開、分解碎塊、先剝除子宮肌瘤縮小子宮體積的方法取出子宮。TAH組的按傳統(tǒng)的腹式子宮切除方法進行。

4．統(tǒng)計方法 計量資料采用均數(shù)±標準差表示，用t檢驗；計數(shù)資料采用%表示，用χ2檢驗。P<0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果 1．2組術(shù)中情況比較：TVH組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量與TAH組比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

2．2組術(shù)后情況比較TVH組術(shù)后排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間以及術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛情況與TAH組比較，差異顯著（P<0.05）。分別見表3、表4。

表1 TVH組和TAH組臨床資料比較

表1 TVH組和TAH組臨床資料比較

組別TVH組TAH組n 32 45年齡（歲）41.01±4.02 39.30±4.06產(chǎn)次（次）1.33±0.23 1.25±0.14子宮大?。ㄔ兄埽?子宮重量（g）9.43±1.51 202.43±128.04 10.23±2.12 260.95±161.93

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

表2 2組手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較（±s）

組別TVH組TAH組n 32 45手術(shù)時間（min）79±10.2 88±20.1術(shù)中出血量（ml）117±10.8 126±20.2

3．TVH同時行陰道前后壁修補術(shù)3例，行左側(cè)卵巢單純性囊腫切除術(shù)1例，宮頸癌在腹腔鏡輔助下完成2例。

4．2組并發(fā)癥情況TVH組出現(xiàn)近期并發(fā)癥1例：切口感染延期愈合。TAH組出現(xiàn)近期并發(fā)癥3例：切口愈合不良2例，1例行Ⅱ縫合術(shù)后痊愈，1例經(jīng)對癥處理后痊愈；陰道殘端出血1例，為縫線松動，經(jīng)陰道重新縫扎后血止；遠期期并發(fā)癥1例為陰道殘端息肉。兩組比較，P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

討 論 1．陰式子宮切除術(shù)的歷史與現(xiàn)狀：陰式子宮切除術(shù)至今已有201年的歷史。據(jù)文獻報道[1]，第一例陰式子宮切除術(shù)于1813年由Langenbeck在德國的哥廷根實施于一例宮頸癌患者，當(dāng)時在沒有麻醉，沒有消毒技術(shù)的情況下施行，患者術(shù)后生存了26年。之后，陰式子宮切除術(shù)逐漸被認可和采用。但后來由于麻醉技術(shù)、抗生素的發(fā)明，加之陰式子宮切除術(shù)的操作難度，幾乎被經(jīng)腹切除子宮所取代。直至20世紀90年代以來，隨著微創(chuàng)觀念和微創(chuàng)技術(shù)的興起，陰式子宮切除術(shù)又重新被重視和發(fā)展。隨著婦科腹腔鏡技術(shù)的開展，從陰道取出被取出的子宮成為最理想的天然通道，從而使其成為現(xiàn)代微創(chuàng)婦科技術(shù)的補充。本文有2例宮頸癌手術(shù)，即是在腹腔鏡輔助下，完成盆腔淋巴結(jié)清掃及其他相應(yīng)手術(shù)后，經(jīng)陰道切除子宮。而且，隨著該術(shù)式經(jīng)驗的不斷積累，手術(shù)技巧得到不斷的改進[2]，手術(shù)適應(yīng)癥擴大，手術(shù)范圍擴大，如：經(jīng)陰道大子宮（>12周）切除術(shù)[3]、有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)、經(jīng)陰道附件包塊切除術(shù)等等。手術(shù)器械的改進，使手術(shù)時間大大縮短，如：“結(jié)扎速”血管閉合系統(tǒng)的運用，手術(shù)最短時間為8min[4]。如今，腹腔鏡手術(shù)被稱為“鑰匙孔手術(shù)”。而著名美國盆腔重建外科學(xué)會主席、杰出的陰道手術(shù)醫(yī)生S.Robert Kovac教授則將陰式子宮切除冠以“trocarless（即無鑰匙孔的手術(shù)）”[1]。由此可見，這個古老的術(shù)式，在賦予新的生命力后，其微創(chuàng)程度比當(dāng)今的腹腔鏡還要理想。S.Robert Kovac教授認為，真正需要腹腔鏡輔助的子宮切除術(shù)僅占普通婦科手術(shù)的10%。

表3 2組術(shù)后排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

表3 2組術(shù)后排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間比較（±s）

組別TVH組TAH組n 32 45術(shù)后排氣時間（h）25.3±10.5 34.4±18.2下床時間（h）28.5±5.3 33.6±12.1術(shù)后住院時間(d)5.1±1.8 6.2±2.2

表4 2組術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛情況比較n（%）

2．陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)勢：陰式子宮切除術(shù)可用腹式子宮切除術(shù)、腹腔鏡子宮切除術(shù)代替，但其經(jīng)過百年的歷史，不僅不被取代，反而在醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)展的現(xiàn)代婦科中被婦科醫(yī)生所青睞，足以可見其優(yōu)越性。本文結(jié)果顯示，TVH組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、下床時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后發(fā)熱、術(shù)后疼痛、切口愈合與TAH組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），同樣證實陰式子宮切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。總而言之，陰式子宮切除術(shù)具有以下優(yōu)勢：⑴創(chuàng)口小，隱蔽，體表不留瘢痕，不存在腹壁切口并發(fā)癥（感染、裂開、凸出、疝、不適等），符合微創(chuàng)理念，審美觀。⑵腸道干擾小，出血少，術(shù)后疼痛輕，下床活動早，術(shù)后排氣時間早，進食早，恢復(fù)快，住院天數(shù)少，住院費用低。⑶較少發(fā)生術(shù)后粘連。⑷術(shù)后感染率低，抗生素的使用率下降，符合控制抗菌藥物使用強度（DDD值） 的要求。⑸尤其適用于肥胖、合并內(nèi)科疾病、老年難以耐受腹部手術(shù)的患者（本文最大年齡70歲）。⑹手術(shù)適應(yīng)癥更廣，除了適用于子宮肌瘤、子宮腺肌癥等，尤其適用于子宮脫垂等癥，子宮脫垂的陰式子宮切除術(shù)是腹式子宮切除術(shù)和腹腔鏡手術(shù)不能替代的。⑺加強盆底的支持功能。⑻不需改變體位，可同時做其他手術(shù)，如膀胱頸懸吊術(shù)、陰道前后壁修補術(shù)、疝修補術(shù)、膽囊切除術(shù)、同時切除附件等。⑼若遇有手術(shù)困難，轉(zhuǎn)為中轉(zhuǎn)開腹，不給患者帶來額外創(chuàng)傷。⑽只需術(shù)者和一個助手即可完成，節(jié)省人力。⑾不需要太深、太長的麻醉。⑿所需手術(shù)器械簡單，手術(shù)費用低，在基層只要具有手術(shù)條件的醫(yī)院都可開展。

3．經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的必備條件：經(jīng)陰道子宮切除術(shù)與腹式子宮切除術(shù)和腹腔鏡子宮切除術(shù)相比，雖然具有諸多的優(yōu)點，但由于其手術(shù)野狹小，手術(shù)難度高，并非所有的患者均可行經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，需嚴格掌握適應(yīng)癥、禁忌癥[3]。適應(yīng)癥有：⑴經(jīng)產(chǎn)婦以及陰道有一定容量和彈性的未產(chǎn)婦。⑵陰道、骨盆寬敞，恥骨弓角度＞85度，或雖陰道較窄，但子宮也相應(yīng)體積較小。⑶無盆腹腔手術(shù)史，或雖有前次盆腹腔手術(shù)史但檢查時子宮活動度良好。⑷子宮脫垂伴或不伴有膀胱、直腸膨出。⑸子宮≤12孕周，須同時行陰道前、后壁修補。⑹子宮14～16孕周大，且陰道、骨盆寬敞，術(shù)者又具備陰式大子宮切除術(shù)的技巧與合適的器械。禁忌癥有相對禁忌癥和絕對禁忌癥。（一）相對禁忌癥：⑴無足月陰道分娩史。⑵輕度盆腔子宮內(nèi)膜異位癥。⑶慢性盆腔痛和盆腔炎性疾病病史。⑷盆腹腔手術(shù)史且子宮不活動。⑸子宮＞12孕周伴輕度陰道、骨盆狹窄。⑹宮頸及子宮下段肌瘤以及子宮體積大、形態(tài)又極不規(guī)則。⑺附件腫物或診斷不清需同時切除。（二）絕對禁忌癥：⑴盆腔器官的惡性腫瘤。⑵重度子宮內(nèi)膜異位癥。⑶膀胱陰道瘺手術(shù)后。⑷附件有病理情況。⑸子宮≥14孕周且活動受限。⑹陰道、骨盆狹窄，陰道穹窿消失致宮頸與陰道平齊而無法接近。⑺醫(yī)生缺乏經(jīng)驗和專門技術(shù)，同時又缺乏足夠的訓(xùn)練。所以，施行陰式子宮切除術(shù)必須具備以下條件：⑴嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥。⑵術(shù)者具有熟練的操作技巧，熟知手術(shù)部位的解剖結(jié)構(gòu)。⑶術(shù)者、助手要有熟練的開腹經(jīng)驗，當(dāng)陰式子宮切除術(shù)無法完成時，能及時改行腹式子宮切除術(shù)。

總之，陰式子宮切除術(shù)，損傷小，恢復(fù)快，符合微創(chuàng)婦科的理念。是現(xiàn)代婦科手術(shù)主流之一的必然趨勢；是作為一名合格的婦科醫(yī)生必須掌握的手術(shù)技巧；是在基層醫(yī)院不需昂貴設(shè)備就可開展的微創(chuàng)手術(shù)。

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