糖尿病患者自我管理與負性情緒現(xiàn)狀及相關性研究進展

李 饒 袁 麗

四川大學華西醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川成都 610041

據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟 （international diabetes federation，IDF）統(tǒng)計，2012年全球糖尿病患患者數(shù)高達 3.71億，最新預測世界糖尿病患患者數(shù)在2030年將達到5億。糖尿病作為一種高患病率的慢性終生性疾病，患者無疑是管理自身疾病的主要承擔者，但由于疾病的反復性、持續(xù)性，患者易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒，而不良情緒會引起血糖波動，最終不利于疾病的控制。可見負性情緒對糖尿病自我管理水平的重要性，應引起醫(yī)護人員和社會的重視。本文對糖尿病患者自我管理水平與負性情緒的現(xiàn)狀及二者相關性的研究進行綜述，現(xiàn)報道如下：

1 糖尿病患者自我管理的概念和內(nèi)容

1.1 患者自我管理的概念

指在專業(yè)人員的協(xié)助下，患者承擔一定的預防性和治療性保健任務，在自我管理技能支持下開展自我保健活動[1]。隨著時間的推移，人們逐漸認識到，患者主動參加的自我管理更有利于疾病的轉(zhuǎn)歸。目前患者自我管理主要有三方面的任務：疾病或行為管理，角色管理及情緒管理[2]。

1.2 糖尿病患者自我管理的內(nèi)容

自我管理在血糖控制、預防并發(fā)癥、改善生存質(zhì)量方面有重要作用。糖尿病自我管理是指包括合理飲食、規(guī)律運動、遵醫(yī)囑服藥、定期檢測血糖、足部護理及吸煙者戒煙等在內(nèi)的，糖尿病患者每日所采取的用于科學合理控制血糖，并減少糖尿病對患者自身健康造成影響的各項活動[3]。

2 糖尿病患者負性情緒的相關概念

糖尿病負性情緒是一較廣的概念，既包括由糖尿病引起的抑郁、焦慮等不良情緒，也包括由負性情緒所引起的血糖波動而最終發(fā)展為糖尿病，以及糖尿病合并的抑郁、焦慮等情況[4]。糖尿病患者常見的負性情緒歸為三類：抑郁悲觀、緊張恐懼、焦慮煩躁[5]。

3 糖尿病患者自我管理的現(xiàn)狀

3.1 國外研究現(xiàn)狀

早在20世紀30年代，自我管理在國外的糖尿病治療中已占有重要地位。美國糖尿病協(xié)會提出，對患者而言糖尿病的管理具有挑戰(zhàn)性，并且謹慎的自我護理在糖尿病管理中很重要[6]。Goeler等[7]對英國曼徹斯特城區(qū)低收入的30名2型糖尿病患者進行的調(diào)查顯示，91%的患者被建議每天檢測1～2次血糖，其中60%的患者聽從了這個建議；54%的患者遵循糖尿病飲食的時間少于一半甚至從未遵循過，75%的患者認為執(zhí)行糖尿病飲食有困難；在得到減肥建議的患者當中，有54%的人嘗試減肥；80%的患者每天進行體育鍛煉，步行是最常見的運動形式；80%的患者承認有時會漏服藥，其中42%的患者1周會漏服3次或3次以上。藥物單一治療方案的依從性高于混合治療方案[8]。Khawaldeh等[9]對223例糖尿病患者的隨訪調(diào)查顯示，自我管理情況從高到低依次為藥物、飲食、足部護理、運動、血糖監(jiān)測。2型糖尿病患者小組形式的自我管理培訓策略可改善糖尿病現(xiàn)狀，如降低空腹血糖和糖化血紅蛋白水平，降低血壓、體重以及對藥物的需要量，增加糖尿病知識等[10]。有研究表明73%的糖尿病患者通過電話相互支持，可提高自我管理行為[11]。

3.2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

相對國外而言，我國糖尿病自我管理的開展和研究起步較晚，始于20世紀90年代中期。黃金[12]對門診糖尿病患者的研究發(fā)現(xiàn)，2型糖尿病患者自我管理總體水平較差，得分從高到低依次為用藥行為、吸煙行為、足部護理行為、飲食行為、運動行為、血糖監(jiān)測行為。全國多中心調(diào)查顯示，一周內(nèi)，有13.7%的2型糖尿病患者從不做持續(xù)的某一項運動，29.26%的患者從不參加專門鍛煉，每天進行專門鍛煉者僅33.83%，患者大都未形成習慣性運動[13]。由此可見，糖尿病患者的自我管理效果并不樂觀，但患者的自我管理水平與其生存質(zhì)量呈正相關性，因此加強自我管理的教育，使患者意識到重視并執(zhí)行自我管理項目對疾病轉(zhuǎn)歸有積極的意義。

4 糖尿病患者負性情緒的現(xiàn)狀

由于糖尿病慢性、終生性的特點，多項研究均表明糖尿病會引起患者沮喪、抑郁的情感障礙，從而影響到患者的生活質(zhì)量。與僅患有糖尿病者相比，合并抑郁癥者會使糖尿病癥狀加重，從而增加患者的疾病負擔[14]。Anderson等[15]在最近診斷為糖尿病的患者中發(fā)現(xiàn)，接近30%的患者有抑郁癥狀，小于10%的患者存在重型抑郁癥[14-15]。糖尿病患者的負性情緒顯著高于正常人群，針對2型糖尿病患者的心理健康狀況采用癥狀自評量表 （SCL-90），抑郁自評量表（SDS），焦慮自評量表（SAS），調(diào)查分析顯示將糖尿病組患者總分、陽性項目分、軀體化、抑郁、焦慮項目分與對照組正常人群相比，差異有統(tǒng)計學意義，糖尿病患者有較多的抑郁、焦慮、恐懼、敵對、人際關系敏感等負性情緒[16]。Pouwer等[17]對 772例門診糖尿病患者調(diào)查顯示，33%的 1型糖尿病患者和37%～43%的2型糖尿病患者有抑郁癥狀，且移民人群和女性2型糖尿病患者表現(xiàn)更為突出。在接受胰島素治療的患者中有14%的人存在焦慮，42%的患者對胰島素注射過度關注[18]。Mezuk等[19]通過對42篇發(fā)表的期刊論文進行Meta分析指出，抑郁與2型糖尿病的發(fā)生有明顯的相關性，而糖尿病與抑郁的發(fā)生風險之間關系微弱，早期的回顧性研究顯示抑郁與糖尿病是雙向關系，但仍然需要前瞻性的研究來揭示二者本質(zhì)的關系。

5 糖尿病患者自我管理水平與負性情緒的關系

近年來，國內(nèi)外眾多研究均發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的負性情緒與自我管理水平之間有一定的相關性。Piette等[20]研究認為，抑郁情緒使糖尿病患者自我照護的依從性減少并中斷其與醫(yī)生之間的溝通，從而降低藥物調(diào)整的有效性，這些因素最終均可影響糖尿病的轉(zhuǎn)歸。國內(nèi)也有研究表明，糖尿病患者的負性情緒將影響自我管理的實施，突出表現(xiàn)為消極悲觀的患者常會輕視自己的疾病，不到醫(yī)院檢測血糖，并隨意的停藥或改藥[21]。在對170名伴有重度抑郁的糖尿病患者進行7 d的追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該類患者有 （3.81±0.18）d 對飲食控制良好，其次有（3.28±0.22）d 足部護理流程達標，有（2.82±0.22）d能按時監(jiān)測血糖，其中運動調(diào)節(jié)效果最差，只有（1.96±0.19）d 能完成預期任務[22]。 林田等[23]對患病6個月以上的106例糖尿病患者進行問卷調(diào)查顯示，自護行為平均得分指標為62.17%，抑郁56例，占52.83%，糖尿病患者抑郁水平和自護行為水平呈負相關性，研究結(jié)果還表明，2型糖尿病患者自護行為的執(zhí)行情況在不同方面存在一定差異，按平均得分指標從低到高依次為血糖監(jiān)測、規(guī)律鍛煉、飲食控制、足部護理、預防及處理高低血糖和遵醫(yī)囑服藥，抑郁水平高的患者自護行為水平低，這與以往的研究結(jié)果相符。Elizabeth等[24]在對4463例2型糖尿病患者的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，抑郁情緒主要與患者需主動進行的自我管理行為，如運動、飲食和藥物的堅持服用有關，對預防性的醫(yī)療服務行為，如糖化血紅蛋白測定、視網(wǎng)膜檢查等的依從性無關。Paschalides等[25]在對154例2型糖尿病患者進行的研究中發(fā)現(xiàn)，患者的焦慮或抑郁情緒越嚴重，自己就會報道更多的不適癥狀，自我感覺疾病更加難以控制，而對于患者的生理指標沒有發(fā)現(xiàn)顯著性影響。但Lin等[26]進行隨機對照研究顯示，通過對實驗組糖尿病患者的干預，減少其抑郁狀態(tài)并不能明顯提高患者自我管理水平。糖尿病患者自我管理水平是心理狀況與血糖控制的中間環(huán)節(jié)，自我管理的成功與否在某種程度上，也會改變患者心理狀況。由此可見，負性情緒是糖尿病患者自我管理水平的重要影響因素，但提高自我管理水平并不僅僅依靠改善不良情緒，應考慮多方面因素。同時，只有當自我管理和心理狀況都達到較好水平時才能最終控制血糖，利于糖尿病的轉(zhuǎn)歸。

6 小結(jié)及展望

相對于健康人群，糖尿病患者的自我效能感和主觀能動性都相應下降，同時伴有抑郁、焦慮、恐懼等負性情緒也會降低患者自我管理的有效性，因而不利于糖尿病的控制與治療。目前，一方面國內(nèi)的糖尿病自我管理項目大多處于試運行階段，未形成統(tǒng)一化的標準方案加以推廣，因此在臨床工作中沒有得到廣泛運用，也未引起糖尿病患者的重視；另一方面大多數(shù)患者仍然依靠醫(yī)護人員的治療與護理，觀念和態(tài)度未改變，沒有調(diào)動其主觀能動性，加上疾病的特殊性，長期的生活負擔加重，也給患者帶來許多生活、工作中的不便，從而使糖尿病患者出現(xiàn)了不同程度的負性情緒。如此惡性循環(huán)，自我管理水平與情緒狀態(tài)都加速下滑。由此可見，深入對糖尿病患者自我管理與負性情緒相關性的研究，加強對糖尿病患者的心理干預勢在必行。

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