在線OCM監測在血透血管通路再循環中的應用

周龍珍 董一民 李 杰 江西省新余新鋼中心醫院血透室 338001

透析治療是慢性腎衰患者生命支持的有效手段，而血管通路是透析治療質量的重要保證，目前對血管通路的研究報道：血管通路再循環，影響透析效果，降低透析充分性［1］。因此我院采用在線OCM監測尿素清除率，鑒別和評估血管通路再循環，以期有利于指導護士正確使用血管通路，使再循環量最小化，透析效率最大化，也有利于醫師制訂患者的個體化處方，并對血管狹窄等通路并發癥的診斷均具有非常重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院選擇2013年1－12月血液凈化中心維持性血液透析血管通路不良的患者20例為觀察組，其中內瘺A－V針順穿間距＜5cm 9例、內瘺失功靜脈－靜脈穿刺4例，頸內靜脈置管反接7例。同期選取頸內靜脈置管正接7例和內瘺功能正常13例的透析患者作為對照組。40例患者中男26例，女14例，年齡28～85歲，平均年齡（55.48±15.59）歲。均使用OCM組件的德國Fresenius4008S透析機，瑞典金寶公司14L透析器，天津瑞鵬公司生產的碳酸氫鹽透析液。7例頸內靜脈置管均使用深圳益心達醫學新技術有限公司生產的血液透析單針雙腔導管。常規行血液透析（透析過程不設可調超濾、可調鈉及其他方式），排除有明顯高鈉和低鈉血癥者。血流量均為250ml／min，透析液流量500ml／min，透析期間保持電導度穩定，常規使用肝素鈉抗凝。每周透析3次，4h／次。透析時間1年以上。

1.2 監測方法 將選定的20例可能存在血管通路再循環影響因素的動、靜脈內瘺，臨時和長期中心靜脈留置導管的患者為觀察組，20例血管通路功能正常的透析患者為對照組。透析開始前，按軟件要求將患者的干體重、身高、年齡、紅細胞壓積等指標輸入透析機，透析過程中采用OCM監測，透析結束記錄尿素清除指數（Kt／V）值。然后將2組患者的Kt／V值進行對比。

1.3 試驗室檢查及觀察指標 所有患者在上機前、后抽血檢測腎功能，并記錄患者治療時間、超濾量及透后體重，計算尿素清除指數（Kt／V）值。

2 結果

2.1 兩組透前、透后腎功能變化 兩組腎功能指標的變化差異存在統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

表1 兩組透前、透后腎功能及Kt／V值變化比較（±s）

注：（1）觀察組與對照組腎功能透前、透后比較，P＜0.01；（2）觀察組與對照組Kt／V值比較，P＜0.01；（3）OCM監測與公式計算得出Kt／V值，P＞0.05。

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2.2 兩組Kt／V值變化 對照組為1.45±0.23，能滿足透析要求，觀察組Kt／V值為0.96±0.14，存在通路再偱環，2組相比，差異有統計學意義（P＜0.01）。提示血管通路功能不良的透析患者Kt／V值下降，增加通路血液再偱環，降低透析效率，影響透析充分性。

2.3 OCM在線監測與Daugirdas公式計算得出Kt／V值變化 觀察組和對照組OCM在線監測的Kt／V值與抽血檢測后的腎功能指標，Daugirdas公式計算得出KTV值差異無統計學意義（P＞0.05），表明在臨床血液透析中用OCM在線監測完全可以替代公式計算血液透析中尿素清除指數（KTV），達到及時、準確、降低成本的目的［2］。

3 討論

3.1 在線OCM監測尿素清除指數（KTV）的效果：文獻報道，在臨床血液透析中采用OCM在線監測完全可以替代公式計算血液透析中尿素清除指數（KTV），達到及時、準確、降低成本的目的［3］。本文通過對德國費森尤斯4008S血透機的在線OCM監測KTV方法的觀察，已證實見表1，它能夠測定透析期間的平均有效尿素清除率（K）、透析劑量（KTV）和血漿鈉濃度。我們認為，采用OCM在線監測血液透析的KTV值比較可靠，并且簡單、經濟，可供臨床參考。

3.2 在線OCM監測有利于鑒別和評估血管通路再循環：血管通路再循環是指透析時，部分已經凈化的血液未經全身循環而經動脈端再次進入體外循環［4］。血液透析是腎衰竭患者維持生命的重要手段。血管通路再循環直接影響著患者的透析充分性，而透析充分性又影響著患者的生活質量和生存期。因此正確使用血管通路對透析充分性至關重要，但及時準確評價透析充分性也不容忽視。目前，最常用和公認的評價指標為Kt／V。通常采用的方法是在透析前、后采血檢驗尿素氮，然后通過公式計算Kt／V值，患者除多次采樣失血外還需支付檢驗費，依從性不佳，本文通過在線OCM監測Kt／V值，直接評估血管通路再循環情況。此法不抽血、不額外增加患者費用，患者依從性良好，且簡便易行，又能及時準確地反映單次透析的尿素清除率，可作為臨床評價透析充分性的指標，為臨床透析提供可靠的治療依據［2］。

3.3 在線監測Kt／V值鑒別血管通路再循環，可供臨床及時發現及指導糾正通路問題：在實際工作中，血透護士應掌握影響透析充分性的因素，合理正確使用血管通路。表1結果顯示本文7例透析患者，在無導管功能不良的情況下，導管A－V端正向使用時Kt／V值與反向使用時Kt／V值有顯著差異，可以看出，當導管A－V端反向使用時，會將剛剛經過透析器回流血液的小部分又抽出體外，從而增加通路血液再循環，降低透析效率，影響透析充分性。因此，對于使用中心靜脈導管進行血液透析的患者，導管要盡量正向使用，即使在導管功能不良的情況下也不提倡反向使用。但可以采取以下措施：（1）改變體位增加血流量；（2）選擇外周靜脈血管穿刺作血液回路，置管V端作出血路；（3）當迫不得已將導管A－V端反向使用時，可以通過OCM測定Kt／V值，在此后的透析處方中及時調整，相對降低的透析效率如延長透析時間或增加透析頻率，或使用高效透析器等，以彌補透析效率的降低［5］。對于內瘺功能不良患者血流量不足，使用V－V通路，往往在同一血管上穿刺靜脈回路，將原來流量好的靜脈作為動脈，或者因為內瘺血管短穿刺困難的患者也會使用A－V針順穿間隔＜5cm，此時即使血流量達到250ml／min，OCM測定Kt／V值為0.96±0.14，通路明顯存在再偱環，這種情況應在對側或下肢選一靜脈作回路，可減少通路再偱環，提高透析效果。

血管通路是透析患者的生命線，經常會出現通路再循環導致透析效率低，影響患者透析的充分性。血管通路再循環，不僅反映穿刺部位和導管位置是否正確，還可提供通路功能信息。因此筆者采用在線Kt／V監測血管通路再循環，經1年的臨床驗證，運用于臨床，其方法操作簡單，迅速得到結果，為患者和醫務人員帶來方便，為臨床及時發現及指導糾正通路問題提供依據，適于臨床推廣。

［1］ 左力，王梅.血液透析中的再循環及其臨床意義〔J〕.腎臟病與透析腎移植雜志，1998，7（6）：569－572.

［2］ 程立新，秦衛華，陳美璞，等.在線尿素清除率監測在血液透析中的應用〔J〕.中國血液凈化，2008，7（9）：480－482.

［3］ 劉國，沙建萍.血液透析中利用OCM在線監測尿素清除指數（KTV）效果評價〔J〕.吉林醫學，2009，1（1）：18－19.

［4］ 葉朝陽.血液透析血管通路技術與臨床應用〔M〕.第2版.上海：復旦大學出版社，2013.

［5］ 郁佩青，徐琴君.血管通路再循環影響因素的研究進展〔J〕.中國血液凈化，2007，6（10）：557－561.