T型管支撐法在膽腸吻合術中的應用價值

蔡 軍 張 彤 王 翔 章應峰 孫仁海

江蘇省興化市人民醫院肝膽胰外科 225700

膽腸吻合術是膽道重建最常用的手術方式，第1例膽腸吻合術至今已有100多年歷史，目前以膽腸Roux－en－Y吻合術為代表的膽腸吻合術已廣泛開展，但膽腸吻合術后膽漏、吻合口狹窄等近遠期并發癥一直困擾著人們，如何減少術后并發癥，術中膽腸吻合口的處理成為關鍵因素。研究組采用T型管橫臂置入左右肝管，帶側孔T管通過吻合口支撐，并通過盲袢空腸引出體外法處理吻合口。隨機選取2008－2012間行膽腸吻合術病例41例，分成T型管支撐膽腸吻合組、直接膽腸腸吻合組，對兩組病例進行回顧性分析比較兩種吻合口處理方法的近遠期治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院在上述期間因肝、膽道疾病行病灶切除、膽道重建的擇期手術41例。按隨機原則分成T型管支撐膽腸吻合組（研究組）及直接膽腸吻合組（對照組）兩組，兩組臨床資料，具有可比性（P＞0.05），見表1、2。

1.2 手術方式 研究組常規切除膽囊，距Treitz韌帶約20～30cm處橫斷空腸，經結腸后結腸中動脈右側橫結腸系膜無血管區開窗，上提遠端空腸，通過肝總管斷端T型管橫臂修剪后置入左右肝管，帶側孔T管通過空腸吻合口進入盲袢空腸引出體外，膽管空腸在此基礎上行端側吻合，吻合時需用可吸收縫線，并用可吸收線將T管與吻合口左右各固定1針，距膽腸吻合口40cm處的端側空腸吻合，關閉結腸系膜孔（即在經典膽腸Roux－en－Y吻合術基礎上行T型管雙臂置入左右肝管，帶側孔T管通過吻合口支撐，并通過盲袢空腸造瘺并引出體外處理吻合口）（見圖1）；對照組行經典膽腸Roux－en－Y吻合術。兩組患者均常規在膽腸吻合口下方放置腹腔引流管。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組疾病分類比較

圖1 T型管支撐法膽腸吻合示意圖

1.3 術后觀察 術后1周檢查血清總膽紅素水平，術后記錄膽漏情況。患者出院后隨訪2年，若有反復腹痛、腹脹、黃疸等癥狀，同時B超提示肝內膽管擴張被視為膽腸吻合口狹窄表現。

1.4 統計學分析 采用SPSS11.0統計學軟件進行統計學分析，組間比較采用t檢驗，計數資料進行卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術效果 兩組均有良好的減黃效果。術后1周時可見患者皮膚鞏膜黃染較前明顯減輕，血清總膽紅素降至術前水平的50%，引流效果無統計學差異（P＞0.05）。術后研究組無膽漏發生，出院前均拔除腹腔引流管，帶T管出院，3～6個月后視具體患者情況予拔除T管（正常6個月拔除）。對照組發生膽漏5例，發生率23%，其中2例膽漏量較大，經積極引流營養支持后，逐漸改善，未發生其他嚴重并發癥，予帶腹腔引流管出院，2個月后拔除，兩組比較有明顯統計學差異（P＜0.05）。

2.2 隨訪 兩組分別隨訪17例和20例，隨訪2年，隨訪率90%。其中失訪患者均為膽管癌患者，有2例1年內因腫瘤原因死亡。將術后反復腹痛、腹脹、黃疸，同時B超檢查提示肝內膽管擴張作為存在吻合口狹窄的評價指標。術后1年隨訪：其中研究組中無患者出現腹痛、腹脹、黃疸；對照組出現上述癥狀者5例，發生率25%，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。術后2年隨訪：研究組中出現腹痛、腹脹、黃疸患者2例，發生率12%；對照組出現上述癥狀者7例，發生率35%。兩組差異無統計學意義（0.1＞P＞0.05）。

3 討論

膽腸吻合術作為膽汁內引流術式在肝膽胰外科中具有非常重要的作用，是治療膽道良、惡性梗阻，膽道疾病及胰腺疾病的重要術式。其面臨的主要問題是膽漏、遠期吻合口狹窄、反流性膽管炎等［1］。因此在此基礎上也產生了一些防止并發癥的改進術式，但效果并不理想［2，3］。因此如何減少膽腸吻合口膽漏、狹窄等問題，術中對膽腸吻合口的處理尤為重要。

本研究采用T型管雙臂置入左右肝管，帶側孔T管通過空腸吻合口進入盲袢空腸引出體外，膽管空腸在此基礎上行端側吻合，用可吸收線將T管固定在吻合口上，采用此種方法可以有效引流膽汁，即便在膽腸吻合不滿意時亦可起到通暢引流的作用，膽汁通過側孔大部分進入腸道，在有效引流的同時又避免了膽汁大量外引流引起的電解質紊亂及營養吸收障礙、腸黏膜屏障破壞等問題［4］。為避免T型支撐管早期脫落，采用可吸收線將其縫合固定于吻合口，同時T型管逆腸蠕動方向通過盲袢空腸（T管在空腸內通過約10cm）引出體外，此舉能利用腸蠕動將T管向肝門方向推擠，在防止T型支撐管晚期脫落中起到一定作用。

通過該研究，筆者發現此方法能有效減少膽腸吻合術早期膽漏的發生，在預防遠期吻合口狹窄問題上，研究組較對照組在術后1年仍有明顯優勢，但在術后2年的隨訪中已無統計學意義，故此研究尚無足夠證據說明此法能有效預防遠期吻合口狹窄。

關于膽腸吻合口是否需要放置支撐引流管，目前意見尚不統一［5］。筆者認為是否放置支撐管引流應根據膽管組織病理狀況、吻合口直徑、術中吻合難度決定，此方法雖能有效防止早期膽漏，但對遠期并發癥的預防效果不肯定，若擴大化，勢必增加患者的痛苦。對于斷端肝總管直徑較粗，膽管壁厚，能滿意吻合者則無需支撐；膽漏會加重膽腸吻合口周圍炎癥，炎癥則會刺激疤痕形成造成吻合口狹窄［6，7］，因此對于膽管較細、壁薄、膽管炎癥重、術中吻合難度大者必須行支撐防止膽漏發生。

總之，通過該法處理膽腸吻合口，能降低術中吻合難度，相對安全可靠，支撐管不易脫落，引流效果好并發癥少。

［1］ Frilling A，Li J，Weber F，et al.Major bile duct injuries after laparoscopic cholecystectomy：a tertiary center experience〔J〕.J Gastrointest Surg，2004，8（6）：679－685.

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［3］ 喬立柱，張學文，姜濤，等.結扎空腸輸入段膽管空腸Roux－en－Y吻合術的臨床應用〔J〕.中國實用外科雜志，2008，28（1）：47－49.

［4］ 蔣永軍，張培建，駱小江，等.不同膽汁引流方式對梗阻性黃疸大鼠腸黏膜屏障功能的影響及機制〔J〕.中國普通外科雜志，2013，22（2）：153－158.

［5］ 李奇為，王堅.不同膽腸吻合術臨床應用爭議與共識〔J〕.中國實用外科雜志，2012，8：678－681.

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［7］ Stringer MD.Wide hilar hepaticojejunostomy：the optimum method of reconstruction after choledochal cyst excision〔J〕.Pediatr Surg Int，2007，23（6）：529－532.