兒童重癥肺炎支原體肺炎18例臨床診斷和治療

羅敏　鄧瑜瓊　劉滄?！》搅?/p>

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預后。 方法 對18例重癥MPP患兒的臨床資料進行回顧性分析。 結果 未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒中，1例經給予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，臨床癥狀好轉；另外1例癥狀無好轉，經加用激素治療后癥狀好轉。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合激素治療后癥狀好轉。呈節段狀、片狀肺實變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯合激素治療，治療后7例患兒肺實變、肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復正常。 結論 兒童重癥MPP病情危重，病情發展快，早期診斷、及時合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預后的關鍵。

[關鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類號] R375.+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎常見的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規治療后，治療效果差且并發癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現為稽留熱?？人砸愿煽葹橹?3例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現肺外表現，以累及血液系統、消化系統和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標準

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環內酯類抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學檢查示肺大葉實變范圍加重，出現胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統、泌尿系統和心血管系統等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結核等疾病。

1.3 實驗室及影像學檢查

①抽取靜脈血，測定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽性，并完善實驗室其他相關檢查；②對中大量胸腔積液的病例，抽取積液測定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實驗室檢查示MP-IgM陽性時，行大環內酯類抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無明顯改善時，可根據患兒病情，調整采用不同的治療方法：①使用大環內酯類抗生素加用第3代頭孢類抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉的病例，加用糖皮質激素，如患兒對激素過敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時，行胸腔穿刺引流；④肺實變無好轉的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過程中，根據實驗室檢查結果、影像學資料，及時調整治療方法。

2 結果

2.1 實驗室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽性，外周血白細胞總數>10×109/L。

2.2 影像學檢查

13例患兒呈節段狀、片狀肺實變及肺不張，病變以一側為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉歸

本組病例選擇治療的大環內酯類抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結果為：①未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉；1例癥狀無好轉，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復正常，體溫下降；2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。③呈節段狀、片狀肺實變及肺不張13例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實變，肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數為2～6次；3例治療后1個月，胸片恢復正常；3例治療后2個月，恢復正常；1例治療后5個月，基本恢復正常。

3 討論

3.1 發病機制

MP感染導致的MPP是臨床上常見的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環內酯類抗生素治療效果較好。但近年來重癥MPP病例，也稱難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發病機制包括：①MP對大環內酯類抗生素耐藥性的出現[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應答，包括細胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規大環內酯類藥物治療后，治療效果差，如未及時診斷和治療，易導致全身炎癥反應綜合征，致患兒預后不良。為實現早期診斷該類疾病的目的，需重復影像學檢查和實驗室檢查[6]，在治療過程中，如發現符合本研究中重癥MPP病例選擇標準的患兒，均需考慮為重癥MPP。關于重癥MPP診斷，目前爭議較大[1-4]，因此對疑似病例，也可適當放開診斷標準。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發癥的漏診。

3.3 治療要點

診斷為重癥MPP的病例，需立即對用藥和治療進行調整：①采用聯合用藥的方法，目前常與大環內酯類抗生素聯合使用的藥物有抗結核藥物、抗衣原體、抗細菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯合糖皮質激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關于激素的選擇、使用劑量、使用時機及使用療程等仍無統一的標準。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無胸腔積液、肺實變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過靜脈滴注使用激素，病情穩定后改為口服使用。③對激素使用過敏的病例，可采取抗生素聯合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復正常。對于該類患者，是否可放開胸腔穿刺的指證，還需進一步的臨床研究。⑤治療后，肺實變、肺不張無明顯好轉的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發生[8]。該部分病例需發復灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進行治療，從而最大程度地改善患兒預后。

[參考文獻]

[1] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志，2008，6（10）：719-722.

[2] 趙順英，馬云，張桂芳，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2003，7（18）：414-416.

[3] 車大鈿，陸權.兒童肺炎支原體感染的藥物治療[J].上海醫藥，2009，6（30）：248-250.

[4] 曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現狀和進展[J].臨床兒科雜志，2010，1（28）：94-97.

[5] 辛德莉，侯安存，魏田力，等.肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐藥分析[J].中華兒科雜志，2005，43（3）：212.

[6] 耿凌云，陳慧中，黃榮妍，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎的臨床特征[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（6）：1255-1257.

[7] 侯安存.兒童肺炎支原體肺炎的抗生素治療[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（10）：729-731.

[8] 張永明，劉秀云，江載芳，等.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發病率及預后研究[J].中國實用兒科雜志，2010， 2（25）：143-146.

（收稿日期：2013-08-09 本文編輯：袁 成）endprint

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預后。 方法 對18例重癥MPP患兒的臨床資料進行回顧性分析。 結果 未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒中，1例經給予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，臨床癥狀好轉；另外1例癥狀無好轉，經加用激素治療后癥狀好轉。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合激素治療后癥狀好轉。呈節段狀、片狀肺實變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯合激素治療，治療后7例患兒肺實變、肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復正常。 結論 兒童重癥MPP病情危重，病情發展快，早期診斷、及時合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預后的關鍵。

[關鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類號] R375.+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎常見的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規治療后，治療效果差且并發癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現為稽留熱?？人砸愿煽葹橹?3例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現肺外表現，以累及血液系統、消化系統和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標準

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環內酯類抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學檢查示肺大葉實變范圍加重，出現胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統、泌尿系統和心血管系統等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結核等疾病。

1.3 實驗室及影像學檢查

①抽取靜脈血，測定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽性，并完善實驗室其他相關檢查；②對中大量胸腔積液的病例，抽取積液測定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實驗室檢查示MP-IgM陽性時，行大環內酯類抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無明顯改善時，可根據患兒病情，調整采用不同的治療方法：①使用大環內酯類抗生素加用第3代頭孢類抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉的病例，加用糖皮質激素，如患兒對激素過敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時，行胸腔穿刺引流；④肺實變無好轉的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過程中，根據實驗室檢查結果、影像學資料，及時調整治療方法。

2 結果

2.1 實驗室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽性，外周血白細胞總數>10×109/L。

2.2 影像學檢查

13例患兒呈節段狀、片狀肺實變及肺不張，病變以一側為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉歸

本組病例選擇治療的大環內酯類抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結果為：①未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉；1例癥狀無好轉，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復正常，體溫下降；2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。③呈節段狀、片狀肺實變及肺不張13例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實變，肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數為2～6次；3例治療后1個月，胸片恢復正常；3例治療后2個月，恢復正常；1例治療后5個月，基本恢復正常。

3 討論

3.1 發病機制

MP感染導致的MPP是臨床上常見的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環內酯類抗生素治療效果較好。但近年來重癥MPP病例，也稱難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發病機制包括：①MP對大環內酯類抗生素耐藥性的出現[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應答，包括細胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規大環內酯類藥物治療后，治療效果差，如未及時診斷和治療，易導致全身炎癥反應綜合征，致患兒預后不良。為實現早期診斷該類疾病的目的，需重復影像學檢查和實驗室檢查[6]，在治療過程中，如發現符合本研究中重癥MPP病例選擇標準的患兒，均需考慮為重癥MPP。關于重癥MPP診斷，目前爭議較大[1-4]，因此對疑似病例，也可適當放開診斷標準。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發癥的漏診。

3.3 治療要點

診斷為重癥MPP的病例，需立即對用藥和治療進行調整：①采用聯合用藥的方法，目前常與大環內酯類抗生素聯合使用的藥物有抗結核藥物、抗衣原體、抗細菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯合糖皮質激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關于激素的選擇、使用劑量、使用時機及使用療程等仍無統一的標準。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無胸腔積液、肺實變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過靜脈滴注使用激素，病情穩定后改為口服使用。③對激素使用過敏的病例，可采取抗生素聯合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復正常。對于該類患者，是否可放開胸腔穿刺的指證，還需進一步的臨床研究。⑤治療后，肺實變、肺不張無明顯好轉的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發生[8]。該部分病例需發復灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進行治療，從而最大程度地改善患兒預后。

[參考文獻]

[1] 齊建光，張韶杰，陳永紅，等.兒童重癥支原體肺炎的臨床特征和治療探討[J].中國當代兒科雜志，2008，6（10）：719-722.

[2] 趙順英，馬云，張桂芳，等.兒童重癥肺炎支原體肺炎11例臨床分析[J].中國實用兒科雜志，2003，7（18）：414-416.

[3] 車大鈿，陸權.兒童肺炎支原體感染的藥物治療[J].上海醫藥，2009，6（30）：248-250.

[4] 曹蘭芳.兒童難治性肺炎支原體肺炎的診治現狀和進展[J].臨床兒科雜志，2010，1（28）：94-97.

[5] 辛德莉，侯安存，魏田力，等.肺炎支原體對大環內酯類藥物的耐藥分析[J].中華兒科雜志，2005，43（3）：212.

[6] 耿凌云，陳慧中，黃榮妍，等.不同年齡兒童肺炎支原體肺炎的臨床特征[J].實用兒科臨床雜志，2008，23（6）：1255-1257.

[7] 侯安存.兒童肺炎支原體肺炎的抗生素治療[J].實用兒科臨床雜志，2009，24（10）：729-731.

[8] 張永明，劉秀云，江載芳，等.兒童肺炎支原體肺炎合并肺不張發病率及預后研究[J].中國實用兒科雜志，2010， 2（25）：143-146.

（收稿日期：2013-08-09 本文編輯：袁 成）endprint

[摘要] 目的 探討兒童重癥肺炎支原體肺炎（MPP）的診斷、治療及預后。 方法 對18例重癥MPP患兒的臨床資料進行回顧性分析。 結果 未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒中，1例經給予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，臨床癥狀好轉；另外1例癥狀無好轉，經加用激素治療后癥狀好轉。胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流、藥物治療后，積液量減少。2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收。胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合激素治療后癥狀好轉。呈節段狀、片狀肺實變及肺不張的13例患兒，予抗生素聯合激素治療，治療后7例患兒肺實變、肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗后，基本恢復正常。 結論 兒童重癥MPP病情危重，病情發展快，早期診斷、及時合理地選擇治療方式是挽救患兒生命、改善預后的關鍵。

[關鍵詞] 兒童；支原體肺炎；重癥；治療

[中圖分類號] R375.+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）01（a）-0182-03

肺炎支原體（Mycoplasma pneumoniae，MP）是兒童社區獲得性肺炎常見的病原體之一。一般情況下，大部分MP感染導致的肺炎支原體肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）病情較輕，但近年來重癥MPP病例在臨床上逐漸增多[1-2]。重癥MPP行常規治療后，治療效果差且并發癥多。本研究回顧性分析了18例重癥MPP患兒的臨床資料，探討重癥MPP的臨床診斷和治療，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2004年12月～2012年12月收治的重癥MPP患兒18例，其中，男10例，女8例；0～3歲3例，4～5歲7例，6～14歲8例。所有患兒均以高熱（>39℃）、咳嗽劇烈入院。入院前發熱5～9 d，平均（6.8±2.7）d，表現為稽留熱。咳嗽以干咳為主13例，伴有痰液5例。肺部可聞及濕啰音10例，呼吸音減弱8例。4例出現肺外表現，以累及血液系統、消化系統和皮膚黏膜為主。

1.2 納入標準

本組所選病例須符合以下診斷：①單用大環內酯類抗生素治療1周后，臨床癥狀緩解不明顯；②影像學檢查示肺大葉實變范圍加重，出現胸腔積液；③合并閉塞性支氣管炎、肺不張；④肺部病程>4周；⑤合并消化系統、泌尿系統和心血管系統等肺外損傷；⑥排除肺膿腫、肺部腫瘤和肺結核等疾病。

1.3 實驗室及影像學檢查

①抽取靜脈血，測定MP-IgM抗體，滴度≥1∶80者為陽性，并完善實驗室其他相關檢查；②對中大量胸腔積液的病例，抽取積液測定MP-IgM抗體；③行胸部X線，CT及超聲檢查。

1.4 治療方法

患兒入院后，予平喘、止咳治療，待實驗室檢查示MP-IgM陽性時，行大環內酯類抗生素治療。如治療1周后患兒癥狀無明顯改善時，可根據患兒病情，調整采用不同的治療方法：①使用大環內酯類抗生素加用第3代頭孢類抗生素；②采用方法①治療后病情未好轉的病例，加用糖皮質激素，如患兒對激素過敏等原因不宜使用激素，加用丙種球蛋白[3]；③合并中大量胸腔積液的病例，在使用藥物治療的同時，行胸腔穿刺引流；④肺實變無好轉的病例，行纖維支氣管鏡灌洗；⑤治療過程中，根據實驗室檢查結果、影像學資料，及時調整治療方法。

2 結果

2.1 實驗室檢查

本組病例靜脈血MP-IgM檢查均為陽性，外周血白細胞總數>10×109/L。

2.2 影像學檢查

13例患兒呈節段狀、片狀肺實變及肺不張，病變以一側為主，其中8例合并胸腔中大量積液（>500 ml），另有3例胸腔少量積液。

2.3 治療及轉歸

本組病例選擇治療的大環內酯類抗生素為阿奇霉素，使用總療程為4～6周。18例患兒的治療結果為：①未合并胸腔積液、肺實變的2例患兒，1例予阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素后，體溫下降，臨床癥狀好轉；1例癥狀無好轉，加用甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。②胸腔中大量積液的8例患兒，予胸腔穿刺引流，阿奇霉素、第3代頭孢類抗生素及甲潑尼松龍治療后，積液量逐漸減少至恢復正常，體溫下降；2例患兒對激素過敏，改行抗生素聯合丙種球蛋白治療后，復查胸片示積液吸收；胸腔少量積液的3例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療后癥狀好轉。③呈節段狀、片狀肺實變及肺不張13例患兒，予抗生素聯合甲潑尼松龍治療，治療后7例患兒肺實變，肺不張無明顯好轉，行纖維支氣管鏡灌洗，灌洗次數為2～6次；3例治療后1個月，胸片恢復正常；3例治療后2個月，恢復正常；1例治療后5個月，基本恢復正常。

3 討論

3.1 發病機制

MP感染導致的MPP是臨床上常見的兒科呼吸道感染性疾病，MPP大部分病情較輕，使用大環內酯類抗生素治療效果較好。但近年來重癥MPP病例，也稱難治性MPP[4]，在臨床上也逐漸增多。其主要發病機制包括：①MP對大環內酯類抗生素耐藥性的出現[5]；②MP感染后引起的異常的免疫應答，包括細胞因子、炎性因子含量的紊亂等；③MP感染的同時，合并其他病原體的感染，包括衣原體、細菌及病毒等。

3.2 診斷

重癥MPP行常規大環內酯類藥物治療后，治療效果差，如未及時診斷和治療，易導致全身炎癥反應綜合征，致患兒預后不良。為實現早期診斷該類疾病的目的，需重復影像學檢查和實驗室檢查[6]，在治療過程中，如發現符合本研究中重癥MPP病例選擇標準的患兒，均需考慮為重癥MPP。關于重癥MPP診斷，目前爭議較大[1-4]，因此對疑似病例，也可適當放開診斷標準。此外，除肺部病變外，還需注意避免肺外并發癥的漏診。

3.3 治療要點

診斷為重癥MPP的病例，需立即對用藥和治療進行調整：①采用聯合用藥的方法，目前常與大環內酯類抗生素聯合使用的藥物有抗結核藥物、抗衣原體、抗細菌和抗病毒等藥物[7]。本研究中，選擇阿奇霉素聯合第3代頭孢類抗生素治療，1例重癥MPP癥狀緩解，復查胸片示正常。②本組研究中，15病例行抗生素聯合糖皮質激素治療后癥狀改善，提示免疫治療在重癥MPP治療中的重要性。但目前關于激素的選擇、使用劑量、使用時機及使用療程等仍無統一的標準。本研究中，激素的使用參考齊建光等[1]的報道并稍加修改：入院后7 d，選擇甲潑尼松龍，按2 mg/（kg·d）使用。無胸腔積液、肺實變的病例，或少量胸腔積液的病例，使用7 d。中大量胸腔積液、肺實變的病例，激素治療2～4周。在病情急性期，通過靜脈滴注使用激素，病情穩定后改為口服使用。③對激素使用過敏的病例，可采取抗生素聯合大劑量丙種球蛋白治療，但激素和免疫球蛋白對重癥MPP治療作用的比較，仍缺乏大樣本的資料研究。④本組研究中，>500 ml的胸腔中大量積液患兒行穿刺治療及藥物治療后，積液基本吸收。但1例積液量約400 ml的病例，予藥物治療后12 d，積液基本吸收，但患兒間斷性高熱，至治療15 d左右體溫恢復正常。對于該類患者，是否可放開胸腔穿刺的指證，還需進一步的臨床研究。⑤治療后，肺實變、肺不張無明顯好轉的病例，給予早期纖維支氣管鏡灌洗，有助于減少肺部后遺癥的發生[8]。該部分病例需發復灌洗，且肺部病變改善較慢。因此，在治療過程中需向患兒家屬交代病情，在患兒及家屬的配合下進行治療，從而最大程度地改善患兒預后。

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（收稿日期：2013-08-09 本文編輯：袁 成）endprint