血清TNF與2型糖尿病腎病及其中醫證型關系的臨床研究

楊 華，曾娟花

上海中醫藥大學附屬龍華醫院內分泌科，上海 200032

糖尿病腎病(diabetic nephropathy，DN)是糖尿病主要的慢性微血管并發癥之一，是糖尿病患者致死、致殘的重要原因之一。其發病機制較為復雜，至今尚未闡明，現多認為其發生發展是多因素綜合作用的結果，主要與糖脂代謝紊亂、高血壓、血流動力學的改變、多種細胞因子及遺傳因素等的參與有關［1-6］。近年來，“炎癥發病機制”越來越受到重視，大量研究結果表明，炎癥因子及促炎癥因子與DN的發生發展密切相關［7］。腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)是一種主要由單核-巨噬細胞產生的多肽激素，亦可由腎臟系膜細胞，小管上皮細胞產生，參與機體多種炎癥和免疫過程，并具有對抗胰島素，升高血糖，損傷胰島B細胞功能和活性，同時參與調節胰島素的信號傳遞和細胞凋亡［8-12］。糖尿病患者在高糖刺激下的血流動力學的改變，非酶糖基化終末產物(AGEs)及其與IgG的交聯產物、代謝紊亂，均可刺激腎臟釋放TNF。有研究顯示TNF可誘導胰島β細胞的凋亡。故本研究通過對DNⅢ、Ⅳ及Ⅴ期患者血清TNF的測定，初步探討TNF與DN發生發展的關系；并根據血瘀證、痰濕證、血瘀兼痰濕證、無血瘀痰濕證患者間TNF值，探討TNF與血瘀證、痰濕證的相關性，以期為糖尿病腎病的治療提供新的思路與方法。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海中醫藥大學附屬龍華醫院2009年1月至2011年3月在本院門診及住院部診斷為DN的患者170例，其中女75例，男95例；年齡 35～83歲，平均(67.16±11.34)歲。按Mogensen DN的分期標準將其分為3期，Ⅲ期：70例(女36例，男 34例)；平均年齡(64.00±9.58)歲。Ⅳ期：45例(女 17例，男 28例)；平均年齡(67.00±12.58)歲。Ⅴ期：55例(女 22例，男 33例)；平均年齡(72.83±10.78)歲。同時參照《消渴病中醫分期辨證與療效評定標準——消渴病辨證診斷參考標準》中血瘀證、痰濕證的診斷標準，將170例DN患者分為兼有血瘀證組45例；痰濕證組30例；血瘀+痰濕證組30例；無血瘀、痰濕證組65例。

1.2 排除標準 其他原因引起的腎臟損害、惡性腫瘤、糖尿病急性并發癥、嚴重急慢性感染、充血性心力衰竭及精神病患者。

1.3 指標檢測 所有研究對象均留取24小時尿標本，測定尿微量白蛋白(urine micro albumin，UAlb)，診斷DN 6個月內連續尿蛋白2次以上不合格，且排除其他可能引起微量尿蛋白增加的原因，如泌尿系統感染、運動、心衰等；在禁食8～12小時后于次日清晨空腹抽取靜脈血，采用全自動酶標法測定TNF含量。

腎小球濾過率(glomerular fi l t ration rate，GFR)采用MDRD計算公式：GFR(mL/min/1.73m2)=170×Scr-0.999×年齡-0.176×Alb0.318×(0.762女性)×(1.180黑人)。

1.4 統計學方法 數據采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以(χ±s)表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 DN不同分期與血清TNF水平的相關性 血清TNF隨DN病情的加重而逐漸升高，3期之間比較有統計學意義(P＜0.01)。而且不同期之間兩兩比較有統計學意義，其中Ⅴ期高于Ⅲ期、Ⅳ期(P＜0.01，P＜0.05)；Ⅳ期高于Ⅲ期(P＜0.01)，見表1。

表1 DN不同分期患者血清TNF比較(χ±s)

2.2 不同證候患者血清TNF比較 隨著血瘀證、痰濕證的發生，TNF逐漸升高，兼有血瘀+痰濕證組數值最高，但4組組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表 2。

表2 不同證候患者血清TNF比較(χ±s)

3 討論

DN的病理學特點是腎小球基底膜增厚，系膜細胞增生，以腎小球系膜區為主的細胞外基質進行性堆積，并逐步發展為腎小球硬化［13］。有研究證實炎癥反應在其發生發展過程中起著重要作用［14］。TNF促進DN發生及發展的機制可能為：①TNF誘導產生氧自由基，進而產生氧化應激［15-16］；②增加系膜細胞環磷酸腺苷及環鳥甘酸的合成［17］；③提高系膜細胞單核細胞趨化蛋白-1的表達和分泌，促進DN炎癥的產生；④誘導內皮細胞黏附分子-1的表達；⑤刺激瘦素分泌，參與DN的發生；⑥提高系膜細胞單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)的分泌，加快腎小球損傷，對糖尿病腎病的進展起重要作用［18-19］。

梁旗等［20］研究發現單純糖尿病組與DN組血清TNF-α水平顯著高于正常健康人組(P＜0.01)；且DN組顯著高于單純糖尿病組(P＜0.01)。本研究結果顯示：隨著DN病情的發展，血清TNF逐漸升高，與相關文獻報道一致，提示血清TNF在DN的發生發展過程中起著一定的作用；可能與TNF參與了DN尿蛋白增多及腎小球硬化的過程，且可能與其腎臟損害程度一致，從而提示臨床監測血清TNF有利于DN病情程度及預后的判斷，另一方面在臨床中醫治療中應考慮降低炎癥因子的方法，通過中藥治療來降低TNF水平，從而改善糖尿病腎病。

DN在腎臟受損過程中，積聚的細胞外基質、沉積的免疫復合物、補體蛋白、纖維蛋白原及各種細胞因子(TNF等)的過度表達，是病理狀態下形成的有形之物，共同作用于血管，使血液黏稠度增加，血流速度減慢，血液呈高凝狀態，這種表現正是中醫痰瘀證的微觀體現。痰瘀互結，濁毒內生，腎絡受損，固攝無權，精微外泄，與現代醫學各種致病因素導致的腎組織受損，蛋白尿增多類似。由此可見，中醫的痰濕、血瘀可能與現代醫學的TNF存在一定相關性。本研究結果顯示：隨著血瘀證、痰濕證的發生，TNF逐漸升高，血瘀兼痰濕證組最高，但4組組間比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，原因可能與樣本量較少有關。糖尿病腎病中醫多從脾、腎立論，而且多數醫者認為血瘀為DN的病機要點，并提出了“久病入絡”“毒損腎絡”等觀點［21-22］。朱善勇等［23］認為 DN符合中醫“久病入絡”的病理特征；徐振華［24］認為血瘀存在于DN的全過程，現代研究對DN血瘀證提供了佐證，活血化瘀法作為治療DN并發癥的重要法則之一已經得到廣泛應用。縱觀近年來糖尿病腎病的中醫藥研究進展，中醫藥在治療本病方面頗具特色且已取得良好療效，在辨證治療的基礎上加用活血化瘀，化痰泄濁等方法為各家所常用，也取得較好療效［25］，這與本研究觀察到的糖尿病腎病與瘀血痰濕相關性較密切相一致，因此活血化瘀，化痰泄濁中藥有一定抗炎作用，可以改善炎癥因子的表達，起到治療糖尿病腎病的作用，據此可以在臨床中發掘具有抗炎作用的中藥，通過降低TNF的水平來治療糖尿病腎病。

［1］ Jensen LJ，Ostergard J，Flyvbjerg A.AGE-RAGE and AGE Cross-l ink interaction playerson impor t in the pathogenesis of diabetic kidney disease［J］.Horm Metab Res，2005，37(11)：26-34.

［2］ 鄭美玲，樊均明.氧化應激對糖尿病腎病時細胞、細胞外基質及血管通透性的影響機制［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(25):4988-4991.

［3］ 關欣，鄭紅光，徐愛華.細胞外調節蛋白激酶在糖尿病腎病中激活機制及健脾益腎活血中藥的干預作用［J］.云南中醫學院學報，2007，30(6):24-27.

［4］ 葉建華，周曉玲，陳孟華.腎臟血流動力學特點在鑒別早期糖尿病腎病中的價值［J］.實用醫學雜志，2013，29(3):440-442.

［5］ 吳維英.百令膠囊聯合羥苯磺酸鈣治療糖尿病腎病的療效觀察［J］.中國醫藥導報，2011，8(1):73-74.

［6］ 趙會娟，張乾，李倩，等.蟲草活血膠囊聯合雷公藤多甙片治療2型糖尿病腎病Ⅳ期36例臨床觀察［J］.河北中醫，2012，34(11):1663-1664.

［7］ Mora C，Navar ro JF.The role of inf lammation as pathogenic factor in the development of renal disease in diabetes［J］.Curr Diab Rep，2005，5(6)：399-401.

［8］ 寧小群，張瑩，雷閩湘，等.2型糖尿病血清內臟脂肪素與腫瘤壞死因子-α及血管內皮功能的關系［J］.中國慢性病預防與控制，2012，20(5):550-553.

［9］ 丁維珍，劉桂馨，李俊英，等.2型糖尿病腎病患者血清腫瘤壞死因子與胰島素抵抗的關系［J］.中國中西醫結合腎病雜志，2012，13(7):630-631.

［10］李明坤，董冀平，劉志廣.腫瘤壞死因子α、白細胞介素6和超敏C反應蛋白與2型糖尿病胰島素抵抗的關系［J］.中國基層醫藥，2012，19(7):1034-1035.

［11］張天弼，馮慧斌，林斌，等.2型糖尿病合并高血壓患者胰島素抵抗與C反應蛋白、腫瘤壞死因子的關系研究［J］.中國實用醫藥，2011，6(27):6-7.

［12］趙方，張志宏，趙麗香.血清超敏C-反應蛋白和白細胞介素-6及腫瘤壞死因子-α水平在2型糖尿病腎病患者中的變化及臨床意義［J］.中國實用醫刊，2011，38(10):22-23.

［13］王瑜，陳欽開.糖尿病腎病細胞生長因子調節及相關治療的研究進展［J］.實用臨床醫學，2005，6(9)：153-156.

［14］ Navar ro-Gonzdlez JF，Mora-Ferndndez C.The role of inf lammatory cytokines in diabetic nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2008，19(3)：433-442.

［15］ Koike N，Takamura T，Kaneko S.Induction of reactive oxygen species f rom isolated rat glomerul i by protein kinase C activation and TNF-alpha stimulation and ef fects of aphosphodiesterase inhibitor［J］.Life Sci，2007，80(18)：1721-1728.

［16］ Mora C，Navarro JF.Inf lammation and diabetic nephropathy［J］.CurtDiab Rep，2006，6(6)：463-468.

［17］黃敬澤，王健.2型糖尿病人血清腫瘤壞死因子的變化［J］.免疫學雜志，1999，15(4)：256-257.

［18］ Masayoshi YO，Yukihiro N，Toshinari T，et al.Inhibitory ef fect of t roglitazone in tumor necrosis factor alpha induced of monocyte cherno att ractant protein 1 in human mesangial cel ls［J］.Metabol ism，2000，49(2)：163-166.

［19］PHILIP A，SUBRAMANIAN R.CHUNLING L，et al.Adipose tissue tumor necrosis factor and interleukin-6，expressioninobesity and in sul in resistance［J］.Am J Physiol Endocrinol Metab，2001，280(6)：745-751.

［20］梁旗，李彩萍，蘭珍.TNF-α與糖尿病腎病關系的研究［J］.內蒙古醫學院學報，2008，30(3)：178-182.

［21］宋林萱，孔慶愛，曲靜，等.“久病入絡”理論在糖尿病腎病中的應用［J］.中醫藥學報，2003，31(3):26.

［22］于敏，史耀勛.南征教授從毒損腎絡立論治療糖尿病腎病經驗［J］.中國中醫急癥，2009，18(1):74-75.

［23］朱善勇，龔婕寧.“久病入絡”論及其在糖尿病腎病防治中的應用［J］.中醫藥導報，2009，15(11)：4-5.

［24］徐振華，左效臣.活血化瘀法在糖尿病腎病中的應用［J］.中醫臨床研究，2(3)：27-28.

［25］陳燁，王旭.中醫藥治療糖尿病最新研究進展［J］.浙江中醫藥大學學報，2011，35(4)：636-638.