腹腔鏡腹股溝疝修補術臨床安全性和有效性評價

羅象斌

廣西隆林各族自治縣人民醫院，廣西百色 533400

腹腔鏡腹股溝疝修補術是普外臨床常用術式之一，該術式早期臨床應用時，復發及并發癥發病率較高，但隨著腹腔鏡技術的不斷成熟及術者經驗的積累，目前臨床常應用腹腔鏡下全腹膜外補片植入術（TEP）和經腹腹膜前補片植入術（TAPP）作為治療腹股溝疝的常用治療手段[1]。為此本文將回顧性分析2012年2月—2013年2月期間我院收治的198例腹腔鏡腹股溝疝修補術患者的臨床資料，其宗旨為評價腹腔鏡腹股溝疝修補術臨床安全性和有效性，為臨床選擇恰當術式及規范使用腹腔鏡手術提供理論依據，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月—2013年2月期間在我院行腹腔鏡腹股溝疝修補術198例，其中男例，女例；年齡21～78歲，平均年齡（52.5±2.3）歲。手術均有相同腹腔鏡醫師完成，術式由術者決定，其中行TEP 者84例作為TEP組，行TAPP 者114例作為TAPP組。疝類型：斜疝126例，直疝38例，復發疝22例，復合疝8例，股疝4例；單側疝162例，雙側疝36例。所有患者根據中華外科學疝和腹壁外科學組指定的分型標準，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型117例，Ⅲ型44例，Ⅳ型19例。排除下腹部手術史、滑疝、巨大完全性陰囊疝、嵌頓性疝、絞窄性疝及腹腔鏡手術不耐受者。兩組患者在年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均采用氣管插管全麻，協助患者取頭低腳高15°體位，患側抬高。補片根據患者病情及意愿選擇10 cm×15 cm 泰科聚丙烯補片或大號巴德3D 立體補片，疝修補釘合器采用10 mm ENDOPATH EMS 連發型縫合釘或5 mm PROTACK 連發式螺旋釘。

TAPP組手術操作方法：于臍部下緣10 mmTrocar 置入腹腔鏡，并建立氣腹，右下腹12 mm 及左下腹5 mmTrocar 置入手術操作器械，沿髂前上棘及內環口上方臍內側韌帶連續打開，并于臍內側韌帶處弧形切開腹膜，并分離腹膜前間隙，將疝囊完全剝離，對剝離困難的巨大斜疝疝囊，可剝離部分后再橫斷疝囊。分離腹膜前間隙，暴露恥骨聯合、恥骨梳韌帶、腹壁下動脈輸精管、精索或子宮圓韌帶壁，置入補片釘合，釘合或縫合腹膜，術畢。

表1 兩組患者術后并發癥發病率及復發率比較[n（%）]

TEP組手術操作方法：于臍下緣置入10 mm Trocar，并建立氣腹，于臍與恥骨聯合中上及中下1/3 處各置入5 mm Trocar 置入手術器械，腹膜前使用分離前鈍性建立擴大間隙，充分暴露恥骨結節腹直肌后方近中線、恥骨梳韌帶、髂前上棘及精索或子宮圓韌帶壁化。對直疝疝囊直接游離，斜疝疝囊與精索分離，與精索上游游離下來，游離后完成精索壁化，對疝內容物與疝囊粘連者，可將疝囊橫切，將疝內容物經游離后再送入腹腔，再對近端腹膜切口進行縫合。隨后再放入補片，將補片與腹直肌內側及恥骨梳韌帶進行固定，放氣后檢查腹腔確保補片位置滿意，且無腹腔內臟損傷情況發生，術畢。

術后TAPP 手術患者及TEP 手術患者均留置導尿管24～48 h，通氣后流質飲食，術后1～3 d 預防性廣譜抗生素治療。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組平均手術時間、平均住院時間及4周內恢復非限制性活動比率，并于術后隨訪6～12 個月，觀察對比兩組術后并發癥發病率及復發率。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0 統計學軟件進行分析，計數資料采用率（%）表示，計量資料采用（）表示，組間比較采用χ2和t 檢驗，P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者平均手術時間、平均住院時間及4周內恢復非限制性活動比率比較

兩組患者均無手術中轉，TAPP組和TEP組平均手術時間分布為（58.4±14.5）min 和（55.3±15.8）min；兩組平均住院時間分別為（5.1±1.2）d 和（5.4±1.4）d；術后4周內恢復非限制性活動比率均為100%，組間比較差異無統計學意義，P＞0.05。

2.2 兩組患者術后并發癥發病率及復發率比較

198例腹腔鏡腹股溝疝修補術患者術后隨訪6～12 個月，共復發2例（1.01%），出現并發癥23例（11.62%），復發率和并發癥率均較低，其中TAPP組和TEP組的術后復發率分別為0.88%和1.19%；并發癥發病率分別為11.40%和11.90%，組間比較差異無統計學意義，P＞0.05。（詳見表1）。

3 討論

腹腔鏡腹股溝疝修補術（LIHR）是一種在腹腔鏡下開展的一種無張力修補術，通過在腹膜前間隙植入一塊補片，進而達到覆蓋整個肌恥骨孔的治療目的，具有手術切口小、疼痛輕、恢復快等優點，適用于Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型腹股溝直疝、斜疝及股疝，且對雙側疝治療中無需再增加切口，治療復發疝可避開原手術徑路[2]。

目前臨床常用LIHR 主要有TAPP 和TEP 兩種術式，其中TAPP 解剖標志相對較清晰，且手術操作空間較大，手術技術簡捷方便；TEP 可在不進入腹腔操作前提下即可完成手術，但因為保障腹膜完整性，進而使手術操作空間相對較小，不利于辨別疝內容物，增加手術難度。兩種術式均手術時間短、住院時間短及恢復非限制性活動時間早，對Ⅰ型、Ⅱ型疝病情較輕，可首選無效進入腹腔的TEP 術式，對有下腹部手術史及Ⅲ型、Ⅳ型腹股溝疝，選擇手術術野清晰，手術操作空間大的TAPP 術式，與此同時，還需根據術者的手術經驗及技巧而定[3]。

復發是影響腹股溝修補術預后質量的主要原因，分析其復發主要原因是疝囊剝離不全、補片小、固定欠佳，本文行TAPP 和TEP 手術操作時，遵循徹底完整地剝離疝囊，并保證補片足夠大，且需正確的釘合技術為治療原則[4]。本文研究中使用10cm×15cm泰科聚丙烯補片或大號巴德3D 立體補片，寬度均與恥骨結節至髂前上棘距離相似，可覆蓋整個肌恥骨孔，術中疝囊充分剝離至腹膜腔壁化，并充分游離腹膜與精索，完成精索壁化，避免補片向上卷曲，防止疝囊在補片下方沿精索向外突出，進而降低復發率[5]。本文研究研究結果顯示，198例LIHR 患者術后隨訪6～12 個月，共復發2例（1.01%），結果提示LIHR 術式復發率較低。

隨著LIHR 術技術的成熟和術者經驗的積累，LIHR 已經很少并發補片感染、內臟損傷等嚴重并發癥，本文研究最常見并發癥為血腫/血清腫共9例（4.55%），分析是由于患者血管脆性較高，手術剝離疝囊時滲血所引起的血腫，一般可自行消退，必要時可穿刺治療。本文198例患者出現并發癥23例（11.62%），其并發癥發病率較低。

綜上所述，TAPP 和TEP 手術治療腹股溝疝修補術是一種安全有效的無張力修補治療措施，其臨床療效較為理想，且術后并發癥、復發情況均較低，值得臨床應用和推廣。

[1]苗慶松，王振海.腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床研究(附486例報告)[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(1)：31-33.

[2]靳立強，秦鳴放，李寧，等.兩種腹腔鏡腹股溝疝修補術的臨床對比[J].中國中西醫結合外科雜志，2011，17(6)：571-573.

[3]謝學羿，林唯棟.經腹腹膜前腹腔鏡腹股溝疝修補術(TAPP)502例[J].中國微創外科雜志，2011，11(7)：585-586.

[4]伊不拉音·西力甫.腹腔鏡腹股溝疝修補術治療腹股溝疝74例的療效及追蹤觀察[J].實用臨床醫學，2012，13(9)：41-42.

[5]朱景元，郭呂.腹腔鏡腹股溝疝修補術132例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2011，16(11)：41-42.