小兒急性闌尾炎首診誤診68例臨床分析

王建玲　張忠平

摘要 目的：探討首診于兒科急性闌尾炎的臨床特點。方法：回顧性分析首診于兒科的68例急性闌尾炎患兒的臨床表現、輔助檢查、診斷及預后。結果：68例患兒均于就診后4～48h內轉普外科，經手術治療證實為急性闌尾炎。結論：對無明確病因的急性腹痛、發熱、嘔吐、腹瀉患兒應高度警惕闌尾炎的可能，詳細詢問病史、耐心細致的體格檢查、合理的輔助檢查及動態觀察腹部體征變化有助于小兒闌尾炎的早期診斷，降低誤診率。

關鍵詞 闌尾炎；誤診；小兒

急性闌尾炎是兒童急腹癥的首位就診原因，大多數患兒早期無典型腹痛癥狀，常存在發熱、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀，但是患兒查體不合作，又無法正確地自我表達，易反復在兒科就診而延誤最佳治療時機，若診斷、治療不及時，短時間內即可發生穿孔、壞死、彌漫性腹膜炎等嚴重的并發癥，甚至死亡。分析2013年4月-2017年3月我院兒科首診誤診急性闌尾炎患兒68例，現匯報如下。

資料與方法

2013年4月-2017年3月收治急性闌尾炎患兒68例，男48例，女20例；其中1～3歲8例，3～6歲21例，6～9歲31例，9～14歲8例；癥狀開始至入院時間2h～3d，平均26.3h；入院至手術時間4～48h，平均10.4h。

臨床表現：發熱64例，腹痛65例，嘔吐39例，腹瀉23例，腹脹22例，咳嗽3例，尿頻2例。<3歲患兒有哭鬧，煩躁不安，腹部拒按等表現。查體：腹部拒按10例，右下腹固定壓痛41例，腹肌緊張12例。實驗室檢查：白細胞計數（WBC）>11.0×109/L58例，其中>20.0×10⁹/L46例；中性粒細胞分類>0.862例；29例患兒查血CRP，3例患兒正常，余26例均>50mg/L。62例行腹部B超檢查，未見異常2例，12例提示闌尾炎增粗，48例提示右下腹包塊、腸間積液。

誤診情況：本組68例患兒中，入院首診診斷為急性胃腸炎44例（64.7%），臨床上表現為腹痛、腹瀉、嘔吐，16例有不沽飲食或飲食不當史，11例大便常規異常（膿細胞+或以上）；上呼吸道感染、急性扁桃體炎12例，有咽部充血和扁桃腺腫大表現；腸痙攣4例；腸系膜淋巴結炎5例；腸蟲癥2例；泌尿系感染1例，有尿頻等癥狀并伴有尿檢異常。

治療：68例患兒入院后均給予抗感染、解痙、退熱等對癥治療，病情無顯著改善且加重，進一步輔助檢查以及右下腹固定壓痛出現后，轉普外科治療。

結果

本組68例患兒均于就診4～48h內轉入普外科，手術證實均為急性闌尾炎，包括31例穿孔并發彌漫性腹膜炎，23例化膿性闌尾炎，14例單純性闌尾炎，經普外科手術后均痊愈。

討論

小兒急性闌尾炎早期臨床表現常常不典型，誤診率高。國內外報告嬰幼兒誤診率約35%～50%，新生兒>90%。誤診后闌尾可在短時間內可發生穿孔、壞死，出現化膿、壞疽性腹膜炎，并發癥明顯增加，給患兒造成極大的痛苦，本組穿孔率達45.6%。因此，小兒急性闌尾炎的早期診斷尤為重要。

通過對本組患者分析，誤診原因有以下幾個方面：①早期臨床癥狀不典型是誤診的主要原因。因為小兒的神經系統和小兒大網膜發育尚不健全，致使小兒急性闌尾炎的早期臨床表現不典型，多表現為發熱反應和胃腸道反應、呼吸道反應，多數患兒無明顯“轉移性右下腹痛”癥狀，給早期診斷帶來困難。②小兒闌尾炎腹部體征不典型，是造成誤診的另一大原因。小兒腹肌薄弱，肌緊張很可能不明顯，且盲腸位置較高，易并發其他急性癥狀，容易引起誤診。同時小兒闌尾呈漏斗型，基底較寬，闌尾腔內炎性滲出物易引入腸腔，炎癥擴散迅速，易導致嚴重的腹膜炎，相鄰器官也出現炎性反應。臨床上可誤診為急性胃腸炎、腸系膜淋巴結炎、泌尿系感染等。③由于醫師臨床經驗不豐富，對疾病認識不足，臨床診斷思維狹窄，未全面分析臨床資料，再加上小兒敘述不清、查體不合作、家長觀察不細不能提供確切病史，極易將小兒闌尾炎誤診為急性胃腸炎、呼吸道感染等。年齡越小，越容易誤診。

防范措施：兒科醫師應增強對該病的認識，充分掌握小兒急性闌尾炎的臨床癥狀，詳細詢問病史，掌握技巧性兒科臨床查體方法，避免誤診的發生。對于無明確病因的急性發熱、嘔吐、腹痛、腹瀉的患兒應高度警惕闌尾炎的可能。小兒腹部檢查時往往不合作，因此，醫生應仔細耐心取得患兒的信賴和配合，反復耐心、細致、輕柔地對左、右下腹對比檢查，仔細觀察患兒對檢查的反應。右下腹是有否局部壓痛和肌緊張，動態觀察腹部體征變化是降低誤診率的關鍵。如果患兒不合作可用鎮靜劑，減少查體困難。重視輔助檢查，全面綜合分析，提高診斷率。除常規做血常規、腹部立位片和腹部B超檢查外，對于中性粒細胞逐漸升高者應及早檢查C-反應蛋白。有研究結果顯示，C-反應蛋白可作為小兒急性闌尾炎動態觀察的指標。必要時做腹部CT檢查和麥氏點穿刺，對明確診斷極有幫助。

總之，小兒急性闌尾炎是兒科最易被誤診的急腹癥之一。對診斷存有疑慮者，應及時、積極地與專科醫師聯系，及早做出診斷，及時手術，避免并發癥的發生。endprint