卵巢癌鈣化性結腸轉移一例

楊軍，李勤勍，王關順，廖承德

病例資料 患者，女，48 歲，因下腹墜脹3 月余，外院CT示盆腔多發占位入院。既往無結核病史。查體：雙附件區可及囊實混合性包塊，可活動，無壓痛。實驗室檢查：癌胚抗原（CEA）1.39μg／L，CA-125 1397kU／L，CA-153 47.59kU／L，CA-724 65.68kU／L，大便隱血陽性。結腸鏡：降結腸見扁平結節狀腫塊隆起，表面潰爛出血，質硬彈性差，診斷為潰瘍型結腸癌。超聲：雙附件區均可見腫塊，左側為實性，無包膜，內部為中等稍低回聲，分布不均；右側為囊實性，有包膜，囊內見分隔，可見乳頭狀實質回聲。CT表現：左側中下腹、盆腔、膀胱上方網膜及腸系膜區多發混雜密度軟組織腫塊，病灶內見不規則高密度鈣化成分，多為粗大無定形鈣化，平掃CT值約230HU（圖1a、b）；左上腹腫塊與降結腸分界不清，大小約8.6cm×5.9cm×5.5cm，周圍脂肪間隙增厚略模糊，增強后病灶內實性成分輕中度強化，鈣化無強化（圖1c）；右附件區巨大囊實性腫塊，以囊性成分為主，大小約8.8cm×5.9cm×8.0cm，增強后病變內實性中度強化結節（圖1d）。

手術所見：右附件區見大小約8cm×9cm 囊實性腫塊，降結腸見大小約7cm×8cm 腫塊包繞降結腸，大網膜、盆腔內見軟組織結節及腫塊；行降結腸腫瘤切除腸吻合術，大網膜、全子宮、雙附件切除、腸系膜腫瘤、盆底腫瘤切除術。術后病理：①右附件腫塊：鏡下見癌組織呈乳頭狀及腺樣結構，細胞核大深染，見核分裂，細胞異型明顯，可見砂粒體（圖1e）；免疫組化：Vim（-）、CK（＋）、CK7（＋）、CK20（-）、CA125（＋），提示卵巢漿液性乳頭狀腺癌Ⅲ級。②降結腸腫塊，腺癌，免疫組化：Vim（-）、CK（＋）、CK7（＋）、CK20（-）、CA125（＋），腸壁肌層及漿膜層內見腺癌組織，提示卵巢來源。術后行常規化療。術后5個月MRI示乙狀結腸壁增厚并右側軟組織結節，結腸鏡未見異常，CA-125正常，但CA-724輕微升高，不排除外腸壁外轉移。1個月后再次復查MRI發現乙狀結腸病灶增大，CA-125、CA-724較前升高，考慮為腫瘤復發。

討論 卵巢癌鈣化性轉移是指卵巢癌的轉移瘤中含大量鈣化成分。卵巢癌鈣化性轉移的發生率約8.0%～15.7%［1］，大多發生在膈下、大網膜、腸系膜及道格拉斯窩，而轉移到結腸（尤其是粘膜層的少見）。卵巢癌中最常見的病理類型是漿液性囊腺癌，其中30%可見鈣化小體，稱為砂粒體，當砂粒體數量增多、體積增大逐漸堆積就形成了CT上所見的鈣化灶。出現鈣化的卵巢癌病理分級較低，其惡性程度相對較低，因此腫瘤伴有鈣化常提示預后較好［2］。

圖1 女，48歲。a）CT平掃示右附件區囊性腫塊（長箭），密度均勻，子宮左前方見不規則實性轉移灶（短箭），子宮左后方軟組織腫塊邊緣見線條狀（白箭頭）、斑片狀鈣化（黑箭頭）；b）CT平掃示左中腹部腫塊與降結腸分界不清，其內見粗大無定形鈣化（箭），平掃CT值約230HU；c）CT增強示降結腸腫塊軟組織成份輕中度強化（箭），其內鈣化成分無強化；d）CT增強冠狀重組圖示右附件囊性腫塊有分隔及壁結節（箭），腹腔內多發軟組織腫塊并鈣化（箭頭）；e）右附件腫塊病理鏡下示癌組織呈乳頭狀及腺樣結構，細胞核大深染，可見核分裂，細胞異型明顯，可見鈣化灶砂粒體（箭，×100，HE）。

轉移瘤發生鈣化的機制尚不明確，主要為以下兩種：①由于局部變性壞死的組織細胞代謝障礙導致PH 升高，使鈣鹽在病變組織內沉積；②與腫瘤細胞分泌鈣質有關。發生鈣化性轉移的腫瘤除卵巢癌外，還可見于結腸粘液腺癌、胃黏液癌、黑色素瘤等。CT對鈣化的檢出較其它影像檢查具有優勢，可以清楚顯示卵巢癌轉移性鈣化的影像特征。卵巢癌轉移性鈣化在CT上常可分為三種：粗大無定形鈣化、線條狀鈣化和點狀鈣化，其中以粗大無定形鈣化最為多見，該類鈣化常被認為是惡性鈣化的征象，本例大多數為粗大無定形、分布不均勻鈣化。鈣化常多發，亦可單發，常與其它形式的轉移灶并存，增強掃描鈣化本身無強化，而鈣化周圍或中心軟組織腫瘤可呈輕中度不均勻強化［1，3］。另外CA-125對鑒別卵巢原發性癌和來源于胃腸道的卵巢轉移性癌具有重要意義，本例CA-125術前明顯升高，有助于判斷卵巢原發性癌，術后最終免疫組化染色CK7（＋）、CK20（-）、CA-125（＋）等，支持卵巢癌轉移到結腸的診斷。鑒于卵巢癌鈣化性轉移術后仍可復發，需要定期復查。CT或MRI結合CA-125、CA-724對檢測卵巢癌術后復發和轉移有很大幫助，二者可以結合起來早期判斷腫瘤復發。另外，PET／CT對鑒別良惡性鈣化具有很大優勢，可檢測新發微小鈣化性轉移灶，必要時可行PET／CT檢查［4］。

［1］Burkill GJ，Allen SD，A＇Hern RP，et al.Significance of tumour calcification in ovarian carcinoma［J］.Br J Radiol，2009，82（980）：640-644.

［2］吳吉麗，李海云.卵巢癌鈣化性轉移的CT特征［J］.實用醫技雜志，2007，14（36）：4970-4971.

［3］李如迅，時高峰，李彩英，等.鈣化性轉移瘤的CT診斷（附4例分析）［J］.中國醫學影像學雜志，2001，9（5）：383-384.

［4］Hu SL，Zhou ZR，Zhang YJ.Calcified metastases from ovarian carcinoma highlighted by18F-FDG PET／CT：report of two cases［J］.Abdom Imaging，2012，37（4）：675-679.