社區醫院全科醫生培養的現狀分析及思考

潘燕君 張曉文 趙 燕 顧奚鳳

浦東新區王港社區衛生服務中心，上海 201201

綜述

社區醫院全科醫生培養的現狀分析及思考

潘燕君 張曉文 趙 燕 顧奚鳳

浦東新區王港社區衛生服務中心，上海 201201

2010年浦東新區作為上海市首批家庭醫生制服務改革試點區，開始探索家庭醫生制服務改革。隨著改革和探索的深入，全科醫生的培養工作已顯得日趨重要和迫切。如何培養出合格的全科醫生？原有的專科醫生轉型中的困惑？本文通過查閱相關文獻資料及發放調查表等方式了解了浦東新區社區醫院中全科醫生的一些現實情況，了解了全科醫生在培訓方式、內容、技能等方面的一些需求。本文建議衛生行政部門要提高全科醫生的社會地位；改革現行的教育制度；提高的薪酬待遇，讓全科醫生有尊嚴地工作和生活；制定完善的培訓計劃和考核方案等綜合措施，提高全科醫生的整體服務能力。

社區醫院；全科醫生；培訓方式；現狀分析

全科醫生又稱家庭醫生，是執行全科醫療的衛生服務提供者，處于衛生服務系統的金字塔底層，是20世紀60年代在北美興起的一門綜合性的臨床醫學學科［1］。作為全科醫療的主要執行者以及居民健康的最佳守門人，全科醫生將承擔起越來越多的職責［2］。2011年6月22日，國務院常務會議決定在中國建立全科醫生制度。全科醫生主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、病人康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。

2013年的3月17日，上海市召開了家庭醫生制度工作推進會暨990家庭醫生熱線節目開播儀式。向全市居民介紹了家庭醫生制工作的情況，規劃了這項工作的愿景。同時由上海市衛計委、上海市發展和改革委員會等六個部門共同發文，出臺了《關于本市全面推廣家庭醫生制度的指導意見》的文件，要求逐步在全市所有社區衛生服務中心開展家庭醫生工作，到2020年前實現每個家庭與一名家庭醫生簽約的目標，開展社區衛生診斷和健康促進為基礎的居民健康管理服務，在基本醫療保障制度調整的基礎上，實現家庭醫生首診和衛生經費有效管理，建立起與家庭醫生制度相適應的社區衛生服務中心內部運行機制和外部支撐體系。進入21世紀，快速的人口老齡化給我國衛生系統帶來嚴峻挑戰，醫學將進入預測、預防和個性化治療與健康管理的時代，把健康管理的理念貫穿到醫療服務中，既是現代醫學模式發展的需要，也是提升醫院自身服務水平，履行社會責任的要求［3］。2013年上海的戶籍人口平均期望壽命82.4歲，上海女性平均期望壽命為84.44歲，達到世界發達國家平均水平，上海的老齡化比率為24%，數據顯示，上海的人口老齡化程度已經非常高，所以開展全科醫生制度工作已經迫在眉睫。另外疾病譜的變化，社區居民的心血管疾病、糖尿病、腫瘤的高發情況，都需要政府來及時地調整衛生政策，加強基層衛生力量，建立全科醫生制度，逐步形成以全科醫生為主體的基層醫療衛生隊伍，是醫藥衛生體制改革的重要內容，并對提高基層醫療衛生服務水平，緩解人民群眾“看病難、看病貴”，具有重要意義。

筆者作為一名社區醫院的院長，在全科醫生的使用和培養中感受到很困惑，最大的問題是全科醫生的人數缺乏和全科醫生的服務能力的欠缺。希望通過研究，更加詳盡地了解社區醫院的實際現狀，了解全科醫生的實際需求，了解社區醫院管理人員的愿望，為上級行政部門制定相關的衛生政策提供有力的依據，同時建議上級衛生行政部門和教育部門制定一系列的全科醫生的培養規范和流程，增加全科醫生的數量，提高全科醫生的服務水平和質量。

1 國外全科醫生培養的成功經驗

1.1 英國模式

英國是社區衛生服務的發源地，是醫療服務制度最完善的國家。英國醫學生必須在校接受醫學基本教育，學制為5年。在本科教育階段，醫學生通過選修課和必修課兩種形式接受全科醫學入門教育。一般前兩年是用臨床上的病例、現象來說明基礎課程中的理論和原理，后期則以基礎課程的理論來解釋臨床上遇到的問題。后期較注重臨床實踐經驗，采用床邊教學法，以4～6人一組，了解全科醫療的病人和全科醫療服務的特點。在英國，要成為一名全科醫生至少需要經過9年的醫學教育培訓。先要完成5年的醫學院校的本科學習，畢業后經過1年臨床實踐就可以向英國醫學會申請注冊成為醫生，注冊醫生中大約有48%最終成為全科醫生，注冊醫生最少需要3年的臨床培訓，一部分在醫院臨床實踐，另一部分在教學經驗豐富的全科醫生診所學習，最后需要通過皇家全科醫生學院考試，通過后才能成為一名真正的全科醫生。

1.2 美國模式

美國的醫學教育屬于本科后教育，即必須在大學本科畢業后才能申請到醫學院學習。美國醫學教育是精英式教育，辦學條件優越。在校期間，前兩年學習基礎課，后兩年學習臨床課。美國90%以上的醫學院校設有家庭醫學系，開設全科醫學課程。醫學院一般都是在4年時間中促使學生對全科感興趣，并培養出大量全科醫學人才［4］。

1.3 澳洲模式

在澳大利亞，要想成為一名全科醫生，必須在皇家澳大利亞全科醫生學院（簡稱RACGP）進行強化培訓，這是國家性的執業培訓學院，是目前政府認可的唯一的全科醫生培訓機構，為了限制全科醫生的數量，減少醫療補助費用支出，醫學生經過5至6年的醫學本科教育，畢業后以實習生身份，在公立醫院帶薪工作滿一年，如果想要參加全科醫生培訓，可以向RACGP提出申請，被納入RACGP培訓計劃的學生才有可能成為注冊的全科醫生。澳大利亞的全科醫生占醫生總數的43.6%，是澳大利亞醫療衛生服務的主力軍。

縱觀國外全科醫生培養的成功經驗，社區醫生的培養按照全科醫生的培養制度培養，他們已經建立了較完善的教育和培養體系，教學目標明確，培養計劃保持連貫性且正規化，有嚴格的導師帶教制度和定期考核制度。都是非常重視基礎醫學學習和臨床實踐。在全科醫生準入資格方面嚴格把關，要求高于專科醫生，只有優秀的人員和有志于為社區服務的人員，通過考核后才能成為全科醫生，而且注重畢業后教育和繼續教育。同時，政府部門在培養立意上非常有高度，更加注重精英化培養，提高全科醫生的社會地位和經濟地位，使得大多數的醫學生愿意選擇全科醫學。國外經驗顯示，在病人的就診程序上，他們的全科醫生真正做到首診制，沒有全科醫生的轉診是不能到上一級醫院就醫的，真正起到了守門人的作用。

2 全科醫生培養模式的探討

2.1 中國全科醫生的培養歷程

我國的家庭醫生制工作實行較晚，相對的在全科醫生的培養方面也相對的滯后和不規范。上世紀80年代后期引入全科醫學，我國對全科醫學的培養及全科醫生的培養進行了長期的探索。1995年開始，30余家醫學院校招收了全科醫學專業的大專和中專班，北京宣武區建成了我國第一個全科醫學示范區。各省市根據自身情況制定不同的政策，對全科醫生的培養進行了探索和創新。重慶市自1998年正式啟動全科醫學教育工作，大膽探索全科醫學教育教學改革，選擇熱愛全科醫學教育的專科醫生進行轉型培訓，采取送出去、請進來及自學等形式加大培訓力度，提高師資隊伍素質，推動全科醫學教育工作的進程［5］。

2.2 “鄉村醫生”制度的發展

在中國的六十年代，出現了走村串戶的“鄉村醫生”，他們上門接生、上門注射、上門診療，可以理解為這是最早的全科醫生，當時稱為農村衛生工作的“三大支柱”［6］之一。當時中國的這種做法受到世界衛生組織的高度肯定。但是和國際上其他國家相比，嚴謹的規范化的全科醫生培養工作起步較晚。筆者認為，只有把全科醫生的能力培養好了，才能做好家庭醫生工作。只有把醫療預防工作的前沿放在社區，才能真正地保證居民的健康，控制傳染病，做好慢性病的控制和預防，控制醫療費用的增長。

3 全科醫生培養制度的現狀

2011年，中國出臺了《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》的文件，要求全面開展全科家庭醫生工作。我國這項工作開展的相對較晚，相關制度不夠健全，雖然可以借鑒國外的經驗，但不可照搬照抄，需要根據中國的現實情況，建立有中國特色的全科醫療制度。中國的醫學院校在全科專業的招收力度和數量上也沒有達到基層醫院的需求。在全科醫生的培養上我們要借鑒國外的成功經驗。

3.1 上海培養全科醫生現狀

上海市政府向人民承諾，在十二五期間為每個居民配備家庭醫生，從此構建“全科醫生制度”，被譽為本市社區衛生服務的“第二次革命”。上海自2010年起實行了醫師規范化培訓制度，向全國的醫學院校五年制畢業生招收規范化培訓的對象，通過考試錄取后，在政策和待遇上給予照顧。如果愿意到上海來從事社區全科醫生工作的外地醫學院校畢業生，不僅能獲得上萬元的獎勵及參加培訓，還可獲得生活補貼。在上海接受全科醫生的三年培訓期間，學生將享受補貼，第一年每人每月1600元（含稅，不含個人繳納社區保險費），以后每年按12%幅度遞增。學生培訓結束后，凡到社區醫院工作并簽訂5年及以上合同，以及工作滿3年并經過考核合格者，給予1.2萬獎勵；工作滿5年經考核合格者，再給予獎勵1萬元［7］。如果愿意到偏遠和郊區的社區醫院工作，還可以獲得更多的獎勵。這樣上海市就做到了在全科醫生執業以前必須在醫學院校五年的本科階段打好醫學理論基礎，在三年的全科培養階段，做到理論和實踐相結合，考核取得全科資格證書后到社區醫院承擔全科醫生工作。通過這樣的學習和培訓，全科醫生們的理論扎實，技術過硬，綜合素質好，服務能力強。2013年是第一批5年+3年的畢業生到社區工作，可惜畢業人數太少，完全滿足不了社區醫院。上海有200多家社區衛生服務中心，而2013年的畢業生只有 1000人。所以通過醫學院校培養全科醫生這條路還很長，任務非常艱巨，培養周期長。政府和學校要大力鼓勵和提倡醫學生到社區醫院工作，提高認識，轉變就業觀念，在薪酬和政策上給予優惠。和國外全科醫生相比，上海現在的全科醫生年人均8萬的收入顯得太低了。

全科醫生的另一條途徑是崗位培訓。根據查閱文獻，了解到現在中國全科醫生的在職培訓機會少，內容不全面，實踐性、可操作性差。培訓機構不健全，培訓不專業，培訓也沒有做到常態化，而且缺少培訓效果的考核機制。

3.2 浦東新區全科醫生的現狀

2010浦東新區作為上海市首批家庭醫生制服務改革試點區，開始探索家庭醫生制服務改革。家庭醫生制改革的本質是全科醫生和居民建立穩定的醫患關系，全科醫生為簽約的居民提供便捷、連續、綜合的衛生保健服務。通過全科醫生的綜合服務，實行有效的防治結合。由于全科醫生的培養和使用尚處于起步階段，全科專業在醫學院校沒有得到很好的規劃和重視。上海自2010年開始實行了醫師規范化培訓制度，五年制醫學畢業生不能直接參加工作，畢業后再要經過三年的規范化培訓后，才能參加工作，全科醫生也必須這樣。浦東新區面積1429平方公里，常住人口504萬，浦東新區的執業醫師共有7406人， 45家社區醫院的全科醫生共為965人，根據標準規范，浦東新區還缺全科醫生1051人。而現在大多是通過兩條途徑取得全科醫生證書的，一條是通過參加全國全科醫生中級職稱考試取得的，另外一條是參加上級衛生部門組織的600學時理論學習和400學時的實訓，然后取得全科證書。這些醫生雖然取得了全科醫生的證書，但是他們真正的全科服務能力還遠遠不夠，和居民的健康服務的要求不想匹配。

4 問卷調查情況

我們向浦東新區的10家社區醫院發放了三種調查表，一份是《浦東新區全科醫生培養和使用情況調查表》，由社區醫院的院長填寫。另外兩份是《浦東新區全科醫生能力培養需求調查表》和《浦東新區全科醫生培訓方式需求調查表》，由10家社區醫院中的全科醫生們填寫。

4.1 對社區醫院院長的問卷調查

對10家社區醫院院長進行了問卷調查，發出10份，收回10份，應答率100%。10位院長100%地回答全科醫生數量不夠；100%認為對現在崗位上的全科醫生的服務能力不滿意；100%認為現在全科醫生的收入太低，見表1。

4.2 對全科醫生能力培養需求的問卷調查

在10家社區醫院中發放了120份問卷，在收回的110名全科醫生培養需求問卷調查表中顯示：基層社區醫院的全科醫生對全科知識和技能培訓的需求為第一需求，達到了 61.8%；中醫類相關知識的培訓為第二需求，達到了14.5%；預防保健技能培訓為第三需求， 達到了11.8%；溝通協調能力為第四需求，達到了7.3%；參觀學習國內外成功模式為最低需求，為4.6%，見表2。

表1 觀察組與對照組支氣管肺炎療效比較（例，%）

表2 全科醫生能力培養需求調查表

表3 全科醫生培訓方式需求調查表

4.3 對全科醫生培訓方式需求的問卷調查

向120名社區醫院的全科醫生發出調查問卷，收回了110份全科醫生培訓方式需求問卷調查表，應答率為91.6%。結果顯示：

在110位全科醫生中，希望在職培訓的達到49.1%；希望網上計分學習的達到25.4%；希望脫產學習的達到18.2%；自學的達到7.3%，見表3。

5 調查結果分析

5.1 全科醫生的數量和服務能力嚴重不足

從全區已知數據和浦東新區10家社區醫院的調查情況分析，10位社區醫院院長100%地對自己醫院的全科醫生人數和服務能力不滿意。現在大多數全科醫生是經過考試和培訓取得的全科證書，沒有經歷過正規化和系統性的培訓。一個新的醫學模式的實行，一種新的服務方式的推行，需要各方面政策的支撐，體制的轉變和實踐的推移，無論是需方和供方都需要有個認識和接受的過程。目前我國全科醫生數量和質量上的不足都可能成為一種障礙和發展的瓶頸。

5.2 全科醫生的知識結構有待完善

實際上，社區居民對現有全科醫生的期望值太大，以為實行了家庭醫生制工作后，可以醫生服務“全天候”了，從調查中發現，基層社區醫院的在職全科醫生對全科知識和技能培訓的需求為第一需求，達到了61.8%；中醫類相關知識的培訓為第二需求，達到了14.5%；預防保健技能培訓為第三需求， 達到了11.8%。說明全科醫生們對自己的技術水平也很了解，迫切希望得到全科知識和技能方面的培訓。另外，培訓的內容還可以涉及到溝通協調、團隊精神等方面，因為全科醫生除了和居民打交道之外，還要和社區護士、公共衛生醫生等合作。和諧的工作氛圍和良好的合作環境能顯著提高全科醫生的工作滿意度和工作效率［8］。

5.3 全科醫生的培訓方式太少

從調查中發現，全科醫生希望在職培訓的達到49.1%；希望網上計分學習的達到25.4%；希望脫產學習的達到18.2%；自學的達到7.3%。全科醫師們希望一邊工作一邊學習提高。借鑒國際經驗，從我國實際國情出發，全科醫生培養制度的總體設計可以概括為 “一種模式、三個統一、兩種途徑”。“一種模式”即逐步規范全科醫生培養為“5+3”模式，前5年是臨床醫學本科教育，后3年是全科醫生規范化培養。“三個統一”即統一全科醫生規范化培養方法和內容，統一全科醫生執業準入條件，統一全科醫學專業學位授予標準。“兩種途徑”即全科醫生規范化培養階段采取“畢業后規范化培訓”和“臨床醫學研究生教育”兩種路徑。但是中國的全科醫生培養制度不能簡單照搬其他國家的做法，因為社會經濟發展水平、醫療衛生體制、醫學教育體制不同。其次，國外全科醫生的身份是自由執業者，而我國大多數醫生是事業單位編制內職工。

6 對培養全科醫生制度的建議

根據國外成熟的全科醫生培訓模式，基本都是通過對醫學畢業生進行若干年的全科培訓，再考取資格證書的形式來培養全科醫生的，而且重視在職教育。國外的成功經驗為我國培養全科醫生提供了有效借鑒。

6.1 政府應強調全科醫生在社區衛生服務中的作用

建議政府通過行政手段、媒體等大力宣傳全科醫生是居民健康守門人的概念，提高社會對全科醫生的認知程度。根據國外經驗，90%以上的常見病、多發病可以在基層得到有效診治。隨著全科醫生整體素質的逐步提高，基層醫療衛生服務能力逐步增強，信息化平臺的逐步完善，試行全科醫生首診制度的基礎條件日趨成熟。全科醫生首診制度的好處：一是居民看病更方便，小病看全科醫生，大病通過全科醫生預約轉診，省去了到大醫院排隊等候的煩惱；二是居民看病更便宜，可以降低小病的醫療費用，大病在急性期治療穩定后，可以轉診到全科醫生進行康復治療，節省了醫療費用；三是資源配置更合理，群眾“看病難、看病貴”問題可得到一定緩解。讓老百姓信任全科醫生，依賴全科醫生，這樣就能提高全科醫生的聲譽。

6.2 政府部門要改革現行的教育制度

充分發揮高等醫學院校在全科醫生培養方面的優勢作用。首先應該多招收全科專業的醫學生，然后在三年全科規范化培訓上的人數、帶教質量上，加大力度，更加完善。對臨床醫學生應增加到社區鍛煉的機會，重視提高學生的社區工作意識，轉變就業觀念。盡快調整醫學院校的專業設置，改革教學內容，扶持社區醫學專業。采用定向培養、委托培養等多種形式，為基層社區醫院培養人才，按照區域衛生規劃定向招生，力爭在10到20年的時間里，滿足社區醫院的全科醫生數量上的需求。建議政府部門對欠發達地區的學生的學費可由政府財政來承擔。

6.3 提高全科醫生的社會地位和薪酬待遇

家庭醫生在西方國家是很有地位的，很多國家的家庭醫生收入都高于專科醫生，在美國家庭醫生地位的社會認同度列在前十位以內，高于律師。激勵員工產生高績效是組織十分關心的常見事情，管理者也一直在尋找它的答案。提供培訓機會和提高薪酬可能是比較能激發員工積極性的兩個方面。建議借鑒國外經驗，政府以按人頭付費的方式給予全科醫生補償。無論何種改革，都不應該傷及全科醫生的工作積極性，一個公平合理的分配機制，對于激發人員工作積極性有著重要作用，在人事分配制度改革中，對醫務人員開展績效考核，建立按崗定酬、按工作業績取酬的分配激勵機制，可以調動員工提高技術、服務的積極性。希望在不久的將來，政府部門能提高全科醫生的收入，讓全科醫生有尊嚴地工作和生活。

6.4 重視全科衛生人力資源

世界衛生組織衛生人力發展署在20世紀80年代提出，要把衛生人力系統、衛生人力規劃和衛生人力發展三位一體作為各國衛生人力資源研究的方向。建議行政部門要重視培養衛生人力資源工作，從大學招生開始就吸引優秀的，有志于從事全科衛生事業工作的學生，優化學習科目，理論和實踐并重，借鑒國外的經驗，從大三開始進臨床，注重實踐。全科醫生規范化培訓做到有計劃、有方案、有標準、有考核。對全科培訓的師資隊伍嚴格把關，培養出高質量的全科醫生。

6.5 社區醫療機構要加強對全科醫生的自身建設

社區醫院要盡快地讓沒有參加過系統培訓但是已經取得全科證書的一部分人，盡快地掌握全科服務技能，培養出一批高質量的全科醫生隊伍。主要以公共衛生知識和全科醫學知識為重點，方法可以采取小講課、三基考試等形式，也可以安排全科醫生到上級醫院各科室進修，提升業務素質。一個合格的全科醫生不但要掌握扎實的醫學理論知識和過硬的各項適宜的技術操作，還要掌握社區診斷和健康評估。健康狀況是多維的，不同個體很可能認為某些層面比其他層面更重要。評估健康狀況的分解法強調弄清相關的層面，決定它們對患者的重要性。評估每個層面的健康狀況，然后將各層面的估值和各層面的重要性結合起來，得出健康狀況的總評估。全科醫生將成為簽約居民和家庭的朋友和健康顧問。

通過問卷調查進行統計分析，對國外成功經驗的分析和借鑒，客觀公正地看到了浦東新區全科醫生隊伍的狀況，同時也看到了基層單位和全科醫生們的需求，建議上級行政部門，能夠借鑒國外一些好的做法和經驗，結合浦東新區實際及問卷調查需求信息，多建立培養基地，盡快出臺規范化的培訓計劃和方案，制定具體的培訓內容和課程，規范全科醫生的各類考核標準。

希望政府部門制定一系列的全科醫生培養制度和衛生政策提供一定的依據，為全市乃至全國樹立標桿。

［1］虞紅.我國全科醫生培養模式現狀探討［J］.中國實用醫藥，2012，7（17），265-267.

［2］吳克明，朱蘭. 基于家庭醫生責任制的社區健康管理研究［J］.中華健康管理學雜志，2012，6（6），421-422.

［3］鄭全慧，張昕，劉英.國外醫院管理介紹［J］.企業管理，2008，6（4）：15-17.

［4］呂慈仙，楊慧珍.歐美社區全科醫生學科教育及啟示［J］.中華醫學教育探索雜志，2012，11（10）：1089-1091.

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［6］何坪，陳祖禹，何有力，等.重慶市全科醫學教育實踐與構想［J］.進行教育醫學，2002，16（3）：41-44.

［7］郝模.醫藥衛生改革相關政策問題研究［M］.北京，科學出版社，2009.27-29.

［8］黃煊.聚焦家庭醫生建設 推動責任制服務開展［J］.上海醫藥.2013，34（2）：1-2.

Current Situation Analysis and Thinking of General Practitioner Training in Community Hospital

PAN Yanjun，ZHANG Xiaowen，ZHAO Yan，GU Xifen
Wanggang of pudong new area of Community Health Service Centers， Shanghai 201201，China

In 2010， pudong new area of the first batch of family doctor system service reform testing， began to explore the family doctor service system reform． With the deepening of the reform and exploration， the cultivation of general practitioners work has become increasingly important and urgent． How to cultivate qualified general practitioner? The original specialist in transition? In this paper，through consulting related literature material and questionnaire for the way to understand the community hospital in pudong new area of gp some realities， to understand the general practitioner in such aspects as training methods， content， skills， some of the requirements． This paper suggested that the health administrative departments to improve the social status of GP； Reform the current education system； Improve the salary treatment， let gp to work and live with dignity； Formulate training plan and test scheme of comprehensive measures， such as improve the overall service capacity of GP．

Community hospital； Gp； Training methods； Analysis of the situation

R-4

A

1674-9316（2014）11-0104-06

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．11．062