經陰道彩色多普勒超聲（TVS）對宮內殘留物的診斷價值

陳文彩

[摘要] 目的 探討經陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查在診斷宮腔內殘留組織的臨床應用價值。 方法 將136例臨床懷疑宮內組織殘留者行經陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查，觀察子宮的大小形態、宮內殘留物殘留范圍及血流情況。結果 經陰道彩色多普勒超聲（TVS）診斷結果與清宮術后病理檢查結果相對照，診斷符合率為97.8%（133/136），誤診率為2.2%（3/136）。結論 經陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查可以準確診斷子宮腔內組織的殘留，還可以為臨床醫師的正確處理提供明確的部位。

[關鍵詞] 經陰道彩色多普勒超聲（TVS）；宮內組織殘留；診斷價值

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0069-03

宮內殘留物是因各種流產、引產后蛻膜，絨毛膜等組織滯留于宮腔所致，是引起流產、引產后陰道流血和宮內感染的主要原因[1]。因此盡早明確診治，可減少并發癥的發生，且有助于患者早日康復。經陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查能夠明確診斷、并可定位，有重要的臨床診斷價值。現對我院2012年1～12月136例臨床懷疑宮內組織殘留者，經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷并經病理檢查證實為宮內組織殘留者進行回顧性分析總結。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年1～12月在我院經陰道彩色多普勒超聲（TVS）檢查且資料完整的患者136例，其中：中孕期引產者4例；自然流產者9例；藥物流產者38例；人工流產者85例。年齡19～48歲，平均33.5歲。術后10 d以上，有下腹部間歇性疼痛，且陰道有不規則的流血者57例。

1.2 方法

使用飛利浦HD9型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率6.5～8 MHz。陰道探頭檢查前患者可先行排空膀胱，取平臥位，陰道探頭涂以耦合劑適量，套入一次性避孕套，排盡套內氣體。緩慢輕柔插入陰道，貼近子宮頸和后陰道后穹窿部進行掃查，肥胖者可用手輕壓下腹部以改善圖像質量。仔細觀察子宮大小、形態、宮腔內部回聲情況、血流回聲、子宮腔的方向、宮腔深度、屈曲度及雙側附件區，認真仔細測量各個徑線。重點觀察宮腔內有無異常回聲團塊、其內及其與子宮肌壁之間的彩色血流及多普勒頻譜情況。

2結果

本組136例，其中有133例彩色多普勒超聲檢查提示有宮腔內有組織殘留物，3例超聲未提示胎物組織殘留。對提示宮腔內胎物組織殘留者均進行了清宮處理，并且將清出物送病理檢查，有130例與超聲診斷結果相符，3例末檢出絨毛組織，誤診率為 2.4%（3/123）。3例超聲未提示組織殘留者中，宮腔內見無回聲暗區，未探及見異常團塊，考慮為積血，未做清宮處理，只是對這3例進行了相應的對癥處理后，復查彩超，宮腔內未見明顯異常回聲。此組資料顯示超聲診斷結論與清宮術后病理檢查結論相對比，診斷準確率為95.2%，誤診率為2.4%。

宮腔內胎物組織殘留的聲像圖有以下4種類型：①混合型回聲型（7例，占5.7%），宮腔內可見強弱不等的實性回聲區，多為中-高回聲團塊、光斑、光點及不規則無回聲區，個別可見強聲團伴聲影，其內部及周邊均未見明顯血流信號。如封三圖7。②不均質型低回聲型（21例，占17.1%），宮腔內可見不均質低回聲區，其內未探及明顯血流信號。③稍高回聲團塊型（96例，占69.9%）如封三圖8，宮腔內可見雜亂稍高回聲區，其內回聲不均，邊界欠清晰，其周邊及中央彩色多普勒超聲可顯示短線狀或點狀血流信號，并可測及動脈頻譜，為低阻、高舒張期血流頻譜[2]。④條索狀強光帶型（9例，占7.3%），此型宮腔內可見稍高回聲，其內彩色多普勒可顯示周邊點狀彩色血流信號。

彩色多普勒超聲可顯示的局灶性血流信號范圍與殘留組織的多少密切相關，血流信號豐富且異常回聲范圍較大時，往往提示殘留組織較多[2]，但當殘留物較少時，比如靠近子宮角部附近時，彩色多普勒有時可出現假陽性結果，子宮大小未見明顯異常。病程短且殘留組織多，則聲像圖表現為子宮不同程度的增大，宮腔內大多數表現為形態不規整的稍高回聲，極少數聲像圖可表現為強回聲后伴弱聲影，隨著病程延長，組織部分變性、壞死或機化，其回聲明顯增強伴點狀回聲。殘留物為骨性組織時，則表現為強回聲，后伴聲影[3]。個別是在宮腔操作過程中有氣體進入宮腔，宮內顯示氣體的強回聲，但是伴有“慧星尾征”[4]。

3討論

宮腔內胎物組織殘留的臨床表現為持續、反復的陰道不規則出血，造成子宮收縮不良或繼發宮內感染和宮腔粘連，甚至造成繼發不孕或導致絨癌的發生，如果不及時處理可危及生命[5]。準確及時地作出診斷非常重要。過去腹部超聲檢查對小范圍的殘留物不容易檢出，對大范圍的殘留物能夠檢出卻無法鑒別。陰道超聲因靠近子宮和應用高頻探頭， 圖像質量和清晰度得到了明顯改善， 同時對彩色多普勒信號的辨認區分也明顯得到了提高[6]。

經陰道多普勒超聲（TVS）具有操作簡便、無創快捷等優點，已成為目前首選方法。特別是人工及藥物流產后陰道持續流血時間超過1周或兩周以上、血液β-HCG升高、部分正常的患者以及繼發性閉經者，均認為是因為蛻膜組織或殘留物是導致流產以后陰道流血的重要原因。

3.1宮內殘留物的鑒別診斷

①與惡性滋養細胞疾病相鑒別：一是子宮肌層回聲明顯不均，呈蜂窩狀回聲；二是肌層血流信號豐富；三是可記錄到極低阻力的動脈性頻譜，如果能找到動靜脈瘺頻譜則具有特異性；四是血HCG水平較高，是診斷惡性滋養細胞疾病的重要條件[7]。②與子宮內膜息肉相鑒別：息肉一般位于子宮內膜，回聲比較均勻，彩超顯示基底部一條狀血流，血流頻譜多為中至高阻力型，無停經后陰道流血病史，HCG陰性可以鑒別。③與子宮黏膜下肌瘤、子宮內膜增殖癥相鑒別：前者內膜線受壓向宮腔內凸起，光團位于內膜線下方，呈圓球形或者有假的包膜，后者內膜局部增厚，且沿內膜線分布，二者無孕產史可資鑒別。endprint

3.2宮腔內殘留物的CDFI特點

本組病例在殘留組織的基底部與宮腔壁相連處可探及血流信號的116例，聲像圖可顯示五彩鑲嵌狀的彩球狀血流。脈沖多普勒（PW）取樣血流豐富區域測得包絡線呈毛刺狀的高舒張期、低阻力的動脈血流頻譜，呈類似滋養層血流頻譜而明確診斷，RI值為0.32～0.51，均經清宮后刮出物經病檢證實為絨毛及蛻膜組織。16例未探及血流信號者，刮出物為壞死機化組織及蛻膜，為凝血塊者3例。

3.3 3例誤診病例誤診原因

①因為患者沒有提前做好充分的準備，腹腔腸漲氣比較明顯，顯示不清宮腔，有1例患者藥物流產術后6 d，就出現腹痛，陰道少量流血，超聲提示宮腔內未見明顯異常回聲。2 d后，患者再次因腹痛，陰道流血就診，彩超顯示子宮角部可見范圍經約15 mm×8 mm稍高回聲區，隨及時清宮，并將清出物送做病檢，結果病檢證實為凝血塊及絨毛組織；②部分患者典型癥狀缺乏、病程比較長，本組中1例患者就是因停經近兩月，2個月以前曾在當地一私家醫院做過人工流產術，不規則陰道流血半月，來我院就診，經陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查宮腔內可見41 mm×32 mm高回聲團，邊界欠清晰，內回聲不均，其周邊可見血流信號，超聲影像提示宮腔內異常回聲，子宮黏膜下肌瘤待排。臨床醫生根據患者的病史，立即進行了清宮，并將清出物送病理檢查，結果提示為絨毛組織、蛻膜、并壞死物。③聲像圖表現不典型：1例超聲表現為宮腔內條狀強回聲并宮腔分離，臨床觀察2 d 后仍有陰道流血情況，經過清宮病檢證實為胎物殘留。

如果宮頸口或宮腔部分粘連，阻礙分泌物排出，宮腔內可出現積液圖像，光團多位于子宮腔中，而不侵及子宮肌層[8]。當流產后陰道出血，少量血凝塊包裹內膜息肉等實質性病變時，CDFI顯示其內可探及血流信號而被誤認為是胎物組織殘留[9]。因此一定要多方位，多角度觀察，并結合病史、CDFI特征，認真綜合性分析，明確診斷，盡可能地避免漏診和誤診。

以往對宮內殘留物的診斷主要依賴于診斷性刮宮和尿HCG的檢測，而宮內無殘留物而進行診斷性刮宮者則容易損傷正常的子宮內膜，如果宮內殘留物已完全變性、壞死和機化后，尿HCG陰性則容易造成誤診、漏診。盲目進行各種上述操作會增加醫療風險[10]。經陰道彩色多普勒（TVS）超聲能夠很直觀地判斷宮腔內有無組織殘留，并且還可以根據血流情況判斷有無存活絨毛的殘留，特別是對人工或藥物流產后及中期妊娠引產后陰道出血原因不明者，彩色多普勒超聲（TVS）不僅可以確切提示宮內組織的殘留，還能夠為臨床醫師提供明確的殘留部位。結合超聲下引導宮腔操作則可以避免多次清宮，以減少對患者子宮內膜的損傷，避免宮腔粘連等并發癥的發生，減輕患者的痛苦。具有重要的臨床應用價值，如疑為流產不全者，經陰道彩色多普勒（TVS）超聲檢查應為首選方法，值得在臨床上廣泛推廣使用。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-09-24）endprint