標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內壓及預后的影響

陳茂送　王洪財　嚴斌

[摘要] 目的 探討標準大骨瓣減壓術對重型顱腦損傷患者顱內壓和預后的影響。方法 將我院神經外科2010年1月～2012年1月收治的128例重型顱腦損傷患者分成兩組， 對照組行常規去骨瓣減壓術。觀察組行標準大骨瓣減壓術，術后第3、5、7天進行腰椎穿刺，監測兩組患者的顱內壓變化情況、術后的預后及并發癥情況。結果 標準大骨瓣組術后第3、5、7天的顱內壓分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別明顯低于常規去骨瓣組（P<0.05）。兩組術后預后療效總有效率分別為83.8%、63.3%，標準大骨瓣組術后預后療效明顯優于常規去骨瓣組（χ2=5.749，P<0.05）。標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），常規去骨瓣組術后并發癥發生率36.7%，兩組并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 與常規去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內壓，改善患者的預后且并發癥少，值得推廣和應用。

[關鍵詞] 顱腦損傷；標準大骨瓣減壓術；顱內壓；預后

[中圖分類號] R651.15 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0016-04

重型顱腦損傷（severe head injury，SHI）是常見的神經外科疾病，病死率達30%～50%[1]。重型顱腦損傷主要死于難以控制的腦水腫、惡性顱內壓增高、嚴重的腦挫裂傷，預后差[2]。保守治療多難以奏效，開顱減壓是救治的關鍵。及時有效地降低并控制顱內高壓是控制病情、保存神經功能、改善患者預后的關鍵[3]。去骨瓣減壓術是國內外治療重型顱腦損傷的常用方法，其中常規骨瓣減壓（骨窗范圍6～8 cm）術通常由于骨窗暴露不充分，減壓不徹底，術后易殘留出血灶再次手術，腦組織膨出、嵌頓導致腦缺血壞死，進一步加重腦水腫[4]。近年來研究發現，標準大骨瓣減壓術（standardlarge trauma craniotomy，SLTC）能顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，且并發癥少，療效確切[5]。

1 資料與方法

1.1一般資料

全部病例來源于我院神經外科2010年1月-2012年1月確診的重型顱腦損傷患者，共128例，其中男72例，女56例。 致傷原因：車禍傷84例，墜落傷22例，打擊傷14例，其他8例。患者瞳孔單側散大93例，雙側散大30例，忽大忽小5例。全部病例按治療方法不同分成兩組， 觀察組68例，其中男36例，女32例，年齡 19～75歲，對照組60例，其中男36例，女24例，年齡 18～76歲，兩組患者的發病年齡、性別、病程等方面比較，均無統計學差異（P>0.05）。見表1。

1.2 手術方法

兩組均在氣管插管全麻下手術。術前均予脫水、利尿、止血等處理。術后予吸氧、降溫、脫水、降顱壓、止血、抗炎、補液、營養支持等治療，同時予神經促醒藥物、營養腦細胞藥物治療，保持呼吸道通暢。

1.2.1觀察組 行標準大骨瓣減壓術，于顴弓上耳屏前1 cm， 耳廓上方向后上方延伸至頂骨正中線，然后沿正中線向前至前額部發際下。頂骨骨瓣成形應旁開中線2～3 cm剪開硬膜清除硬膜外血腫，在顱骨上鉆5～7個孔，采用游離骨瓣或帶顳肌骨瓣，骨瓣翻向顳側，骨窗前界至額極，下界平顴弓，后達乳突前方，上近矢狀竇旁。將蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺及顳窩，減壓窗約12 cm×16 cm，從顳前部以“T”字形切開硬腦膜。硬膜呈放射狀切開，充分暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩。清除硬腦膜下血腫、腦內血腫，徹底止血，縫合硬腦膜，取人工腦膜膜減張修補硬腦膜，硬膜下放置引流管，逐層縫合頭皮。雙側額顳腦挫傷患者，采用大冠狀切口，去除骨瓣，矢狀竇于切口中份結扎切斷，并將大腦鐮切開。

1.2.2 對照組 行常規去骨瓣減壓術。

1.3 預后療效判定標準[6]

根據格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）判斷療效，①良好（5分）：恢復良好，能恢復工作、學習，CT檢查無陽性結果；②中殘（4分）：尚存某些神經、精神障礙癥狀，生活能自理，CT檢查基本正常；③重殘（3分）：意識清楚，生活需他人照料，CT檢查有所好轉；④植物生存（2分）：植物生存或長期昏迷，病情與治療前比較無改善，甚或惡化；⑤死亡（1分）。

1.4 觀察指標

①術后第3、5、7天進行腰椎穿刺，監測兩組患者的顱內壓變化情況。②兩組患者術后的預后情況；③兩組患者術后并發癥情況。

1.5 統計學處理

兩組患者術后顱內壓的變化情況不同時點比較進行方差分析，采用F檢驗，組間兩兩比較采用t檢驗，患者術后預后情況及ADL分級等資料分別采用χ2檢驗及秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。全部數據的處理均輸入SPSS12.0軟件進行處理。

2 結果

2.1 兩組患者術后顱內壓的變化情況比較

見表2。標準大骨瓣組術后第3、5、7天的顱內壓分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別明顯低于常規去骨瓣組術后第3、5、7天的顱內壓（P<0.05）。且兩組術后第5天、第7天的顱內壓監測分別較前一時間段明顯降低（P<0.05）。

2.2兩組患者術后預后情況比較

見表3。手術結束后86例單側瞳孔散大者恢復正常，雙側瞳孔散大者縮小11例，術后瞳孔無變化12例。全部患者均獲得隨訪，隨訪時間為6個月～1年。術后復查CT，了解預后情況。 其中標準大骨瓣組死亡3例，死亡原因：腦疝致中樞性呼吸循環衰竭1例，上消化道出血1例，肺感染1例。常規去骨瓣組死亡10例，死亡原因：腦疝致中樞性呼吸循環衰竭6例，上消化道出血2例，肺感染2例。兩組術后預后療效總有效率分別為83.8%、63.3%，標準大骨瓣組術后預后療效明顯優于常規去骨瓣組（χ2=5.749，P<0.05）。endprint

2.3 兩組患者并發癥情況比較

見表4。標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），常規去骨瓣組術后并發癥發生率36.7%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術才能有效地降低顱內壓，其中常規骨瓣開顱術主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標準大骨瓣減壓術骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內血腫及挫傷區壞死腦組織；通過去除額、顳、頂的顱骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內壓的目的[9]。另外，由于術野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內高壓。

本研究表2結果證實，對觀察組術后第3天、術后第5天、術后第7天的顱內壓進行監測結果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規去骨瓣減壓術對應時刻的顱內壓，且標準大骨瓣減壓術組術后顱內壓較術前顯著降低，且降低幅度較常規骨瓣開顱術組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標準大骨瓣減壓術較常規骨瓣開顱術更能充分降低顱內壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內血腫及壞死組織，減輕顱內壓的作用。

王金標等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標準外傷大骨瓣減壓術治療的療效，結果按GOS分級評估療效：恢復良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準外傷大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內壓、降低病死率、改善預后的作用，但其創傷大，并發癥多，臨床應合理應用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標準大骨瓣減壓術組和常規骨瓣開顱術組，術后隨訪1個月結果顯示，標準大骨瓣減壓術組的預后良好率（48.44%）明顯高于常規骨瓣開顱術組（21.88%），進一步證明標準大骨瓣減壓術治療顱腦損傷更具優勢。本研究對兩種不同術式的預后療效進行比較，結果顯示，標準大骨瓣組術后預后療效83.8%，明顯優于常規去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標準大骨瓣減壓術采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內感染等并發癥的發生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），明顯低于常規去骨瓣組術后并發癥的發生率（36.7%）。

但我們的經驗認為，行該術式時最好于形成腦疝前或初期實施手術，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側裂區血管充分減壓；因此在設計皮瓣時應盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側出現遲發性硬膜外血腫；由于術中減壓過快易出現遲發性血腫、術中急性腦膨出等情況，因此，術中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內及腦底的血腫以及額葉內挫碎的腦組織。術后預留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術中出現急性腦膨出，應高度懷疑異位遲發顱內血腫。

綜上，與常規去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內壓，改善患者的預后且并發癥少，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 柳興軍，王健，陳子祥，等. 標準大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（28）：3629-3630.

[2] 張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標準大骨瓣減壓聯合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2012，21（28）：3109-3110.

[3] 曾志青，廖勇仕. 標準大骨瓣減壓術對重型腦外傷患者的療效探討[J]. 北方藥學，2012，9（3）：59-60.

[4] 楊生，李文華，朱燦偉. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷114例臨床分析[J]. 云南醫藥，2010，31（1）：90-91.

[5] 周祥，原富強，袁國艷，等. 標準大骨瓣減壓術在重度顱腦損傷救治中的臨床應用[J]. 中國民康醫學，2010，22（3）：2720-2721.

[6] 唐桂益，石家慶，吳國財. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用價值[J]. 廣西醫學，2009，31（4）：560-561.

[7] 姜新建，任祖東，李明，等. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的臨床應用[J].安徽醫學，2009，30（6）：642-643.

[8] 周夏，姜新建，任祖東，等. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用體會[J]. 臨床醫學與護理研究，2009，8（2）：34-35.

[9] 李宏斌. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2010，5（25）：108-109.

[10] 王金標，劉家傳，張永明，等. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷150例[J]. 現代中西醫結合雜志，2010， 19（11）：1359-1360.

[11] 王韌，顧奕，魏偉，等. 標準大骨瓣減壓術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效對比[J]. 河北醫學，2011， 17（11）：1512-1513.

[12] 衛和平，王瑞峰，蔚竹健，等. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床體會[J]. 山西醫藥雜志，2009，38（2）：165-166.

[13] 洪偉. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的手術效果觀察[J]. 中國中醫藥咨訊，2011，3（13）：316-316.

（收稿日期：2013-08-29）endprint

2.3 兩組患者并發癥情況比較

見表4。標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），常規去骨瓣組術后并發癥發生率36.7%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術才能有效地降低顱內壓，其中常規骨瓣開顱術主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標準大骨瓣減壓術骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內血腫及挫傷區壞死腦組織；通過去除額、顳、頂的顱骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內壓的目的[9]。另外，由于術野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內高壓。

本研究表2結果證實，對觀察組術后第3天、術后第5天、術后第7天的顱內壓進行監測結果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規去骨瓣減壓術對應時刻的顱內壓，且標準大骨瓣減壓術組術后顱內壓較術前顯著降低，且降低幅度較常規骨瓣開顱術組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標準大骨瓣減壓術較常規骨瓣開顱術更能充分降低顱內壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內血腫及壞死組織，減輕顱內壓的作用。

王金標等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標準外傷大骨瓣減壓術治療的療效，結果按GOS分級評估療效：恢復良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準外傷大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內壓、降低病死率、改善預后的作用，但其創傷大，并發癥多，臨床應合理應用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標準大骨瓣減壓術組和常規骨瓣開顱術組，術后隨訪1個月結果顯示，標準大骨瓣減壓術組的預后良好率（48.44%）明顯高于常規骨瓣開顱術組（21.88%），進一步證明標準大骨瓣減壓術治療顱腦損傷更具優勢。本研究對兩種不同術式的預后療效進行比較，結果顯示，標準大骨瓣組術后預后療效83.8%，明顯優于常規去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標準大骨瓣減壓術采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內感染等并發癥的發生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），明顯低于常規去骨瓣組術后并發癥的發生率（36.7%）。

但我們的經驗認為，行該術式時最好于形成腦疝前或初期實施手術，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側裂區血管充分減壓；因此在設計皮瓣時應盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側出現遲發性硬膜外血腫；由于術中減壓過快易出現遲發性血腫、術中急性腦膨出等情況，因此，術中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內及腦底的血腫以及額葉內挫碎的腦組織。術后預留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術中出現急性腦膨出，應高度懷疑異位遲發顱內血腫。

綜上，與常規去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內壓，改善患者的預后且并發癥少，值得推廣和應用。

[參考文獻]

[1] 柳興軍，王健，陳子祥，等. 標準大骨瓣減壓救治重型顱腦損傷38例[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（28）：3629-3630.

[2] 張仲，郭建雄，吳日樂，等. 標準大骨瓣減壓聯合早期顱骨修補術治療重型顱腦損傷臨床觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2012，21（28）：3109-3110.

[3] 曾志青，廖勇仕. 標準大骨瓣減壓術對重型腦外傷患者的療效探討[J]. 北方藥學，2012，9（3）：59-60.

[4] 楊生，李文華，朱燦偉. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷114例臨床分析[J]. 云南醫藥，2010，31（1）：90-91.

[5] 周祥，原富強，袁國艷，等. 標準大骨瓣減壓術在重度顱腦損傷救治中的臨床應用[J]. 中國民康醫學，2010，22（3）：2720-2721.

[6] 唐桂益，石家慶，吳國財. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷救治中的應用價值[J]. 廣西醫學，2009，31（4）：560-561.

[7] 姜新建，任祖東，李明，等. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的臨床應用[J].安徽醫學，2009，30（6）：642-643.

[8] 周夏，姜新建，任祖東，等. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中的應用體會[J]. 臨床醫學與護理研究，2009，8（2）：34-35.

[9] 李宏斌. 標準大骨瓣減壓術在重型顱腦損傷中臨床分析[J]. 中國實用醫藥，2010，5（25）：108-109.

[10] 王金標，劉家傳，張永明，等. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷150例[J]. 現代中西醫結合雜志，2010， 19（11）：1359-1360.

[11] 王韌，顧奕，魏偉，等. 標準大骨瓣減壓術與常規骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷療效對比[J]. 河北醫學，2011， 17（11）：1512-1513.

[12] 衛和平，王瑞峰，蔚竹健，等. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的臨床體會[J]. 山西醫藥雜志，2009，38（2）：165-166.

[13] 洪偉. 標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的手術效果觀察[J]. 中國中醫藥咨訊，2011，3（13）：316-316.

（收稿日期：2013-08-29）endprint

2.3 兩組患者并發癥情況比較

見表4。標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），常規去骨瓣組術后并發癥發生率36.7%，兩組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=8.239，P<0.05）。

3 討論

重型顱腦損傷多通過實施外科手術才能有效地降低顱內壓，其中常規骨瓣開顱術主要局限于額顳瓣、顳頂瓣或額瓣，屬于局部減壓，因此減壓十分有限[7]。

相比較而言，標準大骨瓣減壓術骨窗范圍大、位置低，其從顳葉底面減壓，并咬除蝶骨嵴，使外側裂靜脈減壓更充分，減壓后促進腦疝還納，使腦脊液引流暢通，有利于防止急性腦膨出[8]；該術式還可以顯露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩、中顱窩，清除額顳頂硬膜外、硬膜下、腦內血腫及挫傷區壞死腦組織；通過去除額、顳、頂的顱骨和硬膜的減張縫合達到充分降低顱內壓的目的[9]。另外，由于術野暴露充分，可以在直視下對出血來源進行止血，且可更徹底地清除壞死腦組織及沖洗硬腦膜下腔，能有效地緩解顱內高壓。

本研究表2結果證實，對觀察組術后第3天、術后第5天、術后第7天的顱內壓進行監測結果分別為（20.53±3.64）mmHg、（18.59±2.81）mmHg、（16.34±2.16）mmHg，分別低于常規去骨瓣減壓術對應時刻的顱內壓，且標準大骨瓣減壓術組術后顱內壓較術前顯著降低，且降低幅度較常規骨瓣開顱術組大（P<0.05），與李宏斌等[9]報道的觀點是相符的，進一步證實說明標準大骨瓣減壓術較常規骨瓣開顱術更能充分降低顱內壓，考慮其可能是通過徹底清除顱內血腫及壞死組織，減輕顱內壓的作用。

王金標等[10]回顧性分析150例GCS評分3～8分重型顱腦損傷患者采用標準外傷大骨瓣減壓術治療的療效，結果按GOS分級評估療效：恢復良好49例（32.7%），中殘20例（13.3%），重殘32例（21.3%），植物生存l9例（12.7%），死亡30例（20.0%），進一步證實準外傷大骨瓣減壓術是治療重型顱腦損傷的有效方法，具有降低顱內壓、降低病死率、改善預后的作用，但其創傷大，并發癥多，臨床應合理應用。王韌等[11]將128例顱腦損傷患者隨機均分為標準大骨瓣減壓術組和常規骨瓣開顱術組，術后隨訪1個月結果顯示，標準大骨瓣減壓術組的預后良好率（48.44%）明顯高于常規骨瓣開顱術組（21.88%），進一步證明標準大骨瓣減壓術治療顱腦損傷更具優勢。本研究對兩種不同術式的預后療效進行比較，結果顯示，標準大骨瓣組術后預后療效83.8%，明顯優于常規去骨瓣組（P<0.05）。與上述報道的觀點基本是一致的。

另外， 標準大骨瓣減壓術采用帽狀腱膜、顳肌筋膜及人工硬膜進行硬膜腔減張縫合，重建顱腔硬腦膜生理屏障，避免腦組織切口疝的形成，防止了術后硬膜外滲血進入蛛網膜下腔，減少術后大腦皮層與皮下組織的粘連，從而降低外傷性癲癇、腦積水、腦脊液切口漏及顱內感染等并發癥的發生率，同時可減少過度腦膨出帶來的腦移位[12]。本研究表4也證實了上述觀點，標準大骨瓣組術后并發癥發生率 19.1%（13/68），明顯低于常規去骨瓣組術后并發癥的發生率（36.7%）。

但我們的經驗認為，行該術式時最好于形成腦疝前或初期實施手術，骨瓣的位置要保證骨窗下緣距顱底的距離盡可能的小，使側裂區血管充分減壓；因此在設計皮瓣時應盡可能甚至要咬除蝶骨嵴的外1/3，以使額底暴露清楚[13]。骨瓣的大小要求在12 cm×10 cm以上。術中懸吊硬腦膜于骨窗邊緣，以防止同側出現遲發性硬膜外血腫；由于術中減壓過快易出現遲發性血腫、術中急性腦膨出等情況，因此，術中減壓不宜過快，可先切開顳部硬腦膜，讓一部分血液及血性腦脊液涌出，隨后緊接著吸除顳葉硬膜下血腫、腦內血腫和挫傷失活的腦組織，待顱內壓下降，再向額部擴大硬膜切口，處理額葉內及腦底的血腫以及額葉內挫碎的腦組織。術后預留腦組織腫脹時膨出的足夠空間；同時注意保存骨瓣，待3～5個月后行原位回植；保護顳淺動脈；如術中出現急性腦膨出，應高度懷疑異位遲發顱內血腫。

綜上，與常規去骨瓣減壓術相比，標準大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷療效確切，可以明顯降低顱內壓，改善患者的預后且并發癥少，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2013-08-29）endprint