慢性腦出血后肺炎病原菌分布及其預后影響因素調查研究

應愛華　李文志

[摘要] 目的 探究慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及其預后影響因素，旨在為采取針對性的預防干預措施減少慢性腦出血后肺炎發生提供參考依據。 方法 選取浙江省溫嶺市第四人民醫院內科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性腦出血后肺炎患者為研究對象，采用自編問卷收集上述患者的臨床資料，應用SPSS19.0統計學軟件包分析慢性腦出血后肺炎患者病原菌分布及預后影響因素。 結果 慢性腦出血后肺炎預后良好率為87.50%，病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，占70.59%，多因素Logistic回歸分析發現機械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預后的危險因素，胸腹式呼吸訓練是慢性腦出血后肺炎患者預后的保護因素。 結論 慢性腦出血后肺炎預后尚可，病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，預后因素有機械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓練。我們在對慢性腦出血后肺炎患者進行治療時，應該加強胸腹式呼吸訓練指導，改善患者的預后。

[關鍵詞] 慢性腦出血后肺炎；病原菌；預后；橫斷面調查

[中圖分類號] R743.34 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）01-0004-03

腦出血是由于持續的高血壓使腦內小血管硬化，進而形成動脈瘤，如果血壓驟然升高時，毛細血管或靜脈、腦實質動脈破裂，血液直接破壞神經組織或者血腫壓迫鄰近結構，是造成患者死亡的重要因素[1，2]。該病患者具有發病率高、致殘率高和預后差等特點[3，4]。在發病1個月以后，雖然患者神經功能障礙明顯改善，但是，患者夜間隱性誤吸或微誤吸易導致患者出現慢性腦出血后肺炎，影響患者病情恢復，甚至危及患者的生命[5，6]。為此，學者們和臨床醫師一直致力于慢性腦出血后肺炎的治療方案和預后研究。本研究筆者采用自編問卷收集浙江省溫嶺市第四人民醫院內科2011年6月～2013年6月收治的80例慢性腦出血后肺炎患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年6月～2013年6月在浙江省溫嶺市第四人民醫院內科收治的80例慢性腦出血后肺炎患者為研究對象。入組條件：①患者近期有腦出血病史；②患者經過積極治療后，患者神經功能障礙明顯改善；③患者無智力、聽力、精神發育遲滯、認知功能、言語交流與語言溝通障礙，能夠與醫務人員進行交談；④患者自愿參加本研究，且簽訂書面知情同意書。排除標準：①患者合并呼吸系統其他疾病；②患者合并精神分裂癥、雙相障礙等重型精神疾病，無完全民事行為能力，對自己的行為不承擔法律責任；③患者為兒童、孕婦、哺乳期婦女或者老年人；④患者不愿意參加本次研究。其中，男49例，女31例，年齡45～75歲，平均年齡（62.68±7.57）歲。

1.2 方法

查閱大量參考文獻，制定自編問卷，問卷內容如下：性別、年齡、住院時間、發熱、白細胞水平、中性粒細胞比例、白蛋白水平、吸煙、高血壓、糖尿病、痰細菌涂片陽性、痰真菌涂片陽性、痰培養陽性、雙側肺炎、機械通氣、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、病原菌類別、胸腹式呼吸訓練等臨床資料。

1.3 預后評價標準[7]

有效（包括痊愈和好轉）：患者經過臥床休息、抗感染等綜合治療后，患者體溫恢復至正常，患者咳嗽咳痰等臨床癥狀和痰鳴音等體征較前有所減輕，復查痰培養結果轉為陰性，胸部影像學顯示患者胸部浸潤影較前吸收。無效（包括死亡和未愈）：患者經過臥床休息、抗感染等綜合治療后，體溫持續升高，患者咳嗽咳痰等臨床癥狀和痰鳴音等體征較前加重，胸部影像學顯示胸部浸潤影較前增大，出現新的肺葉的浸潤，甚至出現死亡。

1.4 統計學分析

運用SPSS18.0統計學軟件包對數據進行分析。計數資料用百分比表示，慢性腦出血后肺炎患者預后影響因素采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性腦出血后肺炎預后

根據患者治療有效與否來評價患者的預后情況，預后較好者有70例，預后良好率為87.50%。

2.2 慢性腦出血后肺炎病原菌檢出情況及其分布

本研究80例患者中，分離出85株病原菌，6例患者分離出兩種病原菌，其中，以革蘭陰性桿菌感染為主（70.59%），前三位為大腸埃希菌（15.29%），銅綠假單胞菌（12.94%）和洋蔥假單胞菌（10.59%），其次為革蘭陽性球菌（24.71%），再次，真菌感染（4.71%）。見表1。

表1 慢性腦出血后肺炎病原菌分布

2.3 慢性腦出血后肺炎預后單因素Logistic回歸分析

以患者預后好壞（預后差=0，預后好=1）為因變量，以性別、年齡、住院時間、發熱、白細胞水平、中性粒細胞比例、白蛋白水平、吸煙、高血壓、糖尿病、痰細菌涂片陽性、痰真菌涂片陽性、痰培養陽性、雙側肺炎、機械通氣、吞咽反射障礙、合并其他部位感染、病原菌類別、胸腹式呼吸訓練等為自變量，進行賦值后，進行單因素Logistic回歸分析，結果發現：住院時間、白蛋白水平、糖尿病、機械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預后的危險因素，胸腹式呼吸訓練是慢性腦出血后肺炎患者預后的保護因素。見表2。

表2 慢性腦出血后肺炎預后單因素Logistic回歸分析

2.4 慢性腦出血后肺炎預后多因素Logistic回歸分析

以患者預后好壞（預后差=0，預后好=1）為因變量，以住院時間、白蛋白水平、糖尿病、機械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓練為自變量進行多因素Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結果發現：機械通氣、吞咽反射障礙和病原菌類別是慢性腦出血后肺炎患者預后的危險因素，胸腹式呼吸訓練是慢性腦出血后肺炎患者預后的保護因素。見表3。endprint

表3 慢性腦出血后肺炎預后多因素Logistic回歸分析

3 討論

腦出血是一種高致殘率和高致死率的神經系統疾病，約占我國腦卒中的21%～48%[8，9]。由于患者需要長期臥床和機械通氣原因，會影響到其肺功能以及產生肺部并發癥，腦出血后肺炎的發生率為7%～22%[10，11]。該并發癥的出現不僅明顯延長患者的住院時間和住院費用，而且還影響患者病情的恢復，甚至危及患者的生命。

本研究發現：慢性腦出血后肺炎患者病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，大腸埃希菌（15.29%），銅綠假單胞菌（12.94%）和洋蔥假單胞菌（10.59%），這與既往研究報道的結果類似[12]，這提示：對于慢性腦出血后肺炎患者抗菌藥物的選擇時，應該充分考慮慢性腦出血后肺炎患者感染病原菌的特點，抗感染經驗用藥采用針對革蘭陰性桿菌的抗生素。

本研究還發現：機械通氣、吞咽反射障礙和真菌感染是慢性腦出血后肺炎患者預后的危險因素，胸腹式呼吸訓練是慢性腦出血后肺炎患者預后的保護因素。這與既往研究報道的結果類似[12]。究其原因可能與以下因素有關：①機械通氣患者由于呼吸道的生理結構、口腔微環境和患者氣道纖毛功能遭破壞有關，導致患者的自身免疫屏障受到破壞[9，10]，減輕患者抗病原菌的能力，明顯增加慢性腦出血后肺炎的發生率；②慢性腦出血后肺炎患者吞咽反射障礙會影響患者營養物質的攝入，患者誤吸概率大大增加，患者肺部致病菌接觸機會明顯增加，患者慢性腦出血后肺炎的發生率也大大增加，影響患者的預后；③真菌感染是慢性腦出血后肺炎患者預后的危險因素。由于目前尚缺乏針對性的抗真菌藥物，導致慢性腦出血患者感染真菌后治療效果不肯定，療效欠差，患者的預后較差；④胸腹式呼吸是一種以胸腔組織、橫隔膜及腹部肌肉共同控制氣息的呼吸訓練方法，此方法克服了腹式呼吸法和胸式呼吸法的缺陷，強調腹部和胸部的聯合運動。呼吸訓練可減少輔助呼吸肌（如肋間肌等）的無效勞動，使輔助肌保持松弛狀況，達到休息的效果，這將有助于改善肺的換氣功能[13]。呼氣時，可以協調腹肌和膈肌在呼吸中的活動，腹肌的收縮會促使膈肌的松弛，進而隨腹腔內壓增加而上抬，達到增加呼吸潮氣量的作用；吸氣時，腹肌松弛，膈肌收縮下降，保證最大的吸氣量。深呼吸較正常呼吸而言，主動吸氣量大，隨即被動的吸氣和呼氣后，較大的肺容量會增加外周氣道的氣流量，同時也會相應增加呼氣時的氣流量，通過有節律地、緩慢地深呼氣與深吸氣可以使肺泡的氧分壓增加、二氧化碳分壓降低，同時增加循環機能和靜脈回心血量，進而改善呼吸的深度和頻率，提高肺的換氣量，達到改善肺功能的效果。

總而言之，慢性腦出血后肺炎病原菌以革蘭陰性桿菌感染為主，預后因素有機械通氣、吞咽反射障礙、病原菌類別和胸腹式呼吸訓練。我們在對慢性腦出血后肺炎患者進行治療時，應該加強胸腹式呼吸訓練指導，改善患者的預后。

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（收稿日期：2013-08-14）endprint

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（收稿日期：2013-08-14）endprint