間歇性充氣加壓裝置預防深靜脈血栓的研究進展

周琪 丁俊琴 張秀果 竇晨浩

(1.河北醫科大學,河北 石家莊 050000;2.河北醫科大學第三醫院 a 信息中心 b 護理部 c 脊柱科，河北 石家莊 050000)

靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)指血液在靜脈內不正常的凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病[1]，是院內嚴重且危及患者生命的常見并發癥之一。VTE包括深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)栓塞癥和肺動脈血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)2種類型。國內外研究顯示，無論是手術還是非手術患者，40%～60%存在著VTE的風險[2]，VTE已成為第三大心血管系統疾病死亡原因[3]，歐洲、美國每年分別有超過50萬例和30萬例患者死于VTE[4]。近1/3的VTE是孤立的DVT，且80%位于肢體近端[5]，在住院臥床患者中極易發生，有研究發現，如果不采取預防措施，25%的住院患者會發生DVT[6]。一旦發生，不僅影響患者的康復，增加患者的住院費用，甚至發展為肺栓塞[7]，威脅患者生命。由此可見，早期預防DVT十分重要。目前DVT的預防手段有基礎預防、藥物預防和物理預防，基礎預防和藥物預防已在國內順利實施，并逐漸走向規范化，但物理預防現狀卻不容樂觀[8]。間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression， IPC)是最受推薦的物理預防方法，盡管國內外指南建議[9-11]，沒有禁忌證的患者每日使用IPC時間至少為18 h，但受科室IPC儀器的數量和患者的耐受性等方面的限制，在臨床上落實較困難。指南建議與臨床中使用不一致性，給護理人員帶來了很多困惑，對于IPC的使用時長和頻次一直沒有標準化的一致建議。本文通過對IPC的機制和使用時間進行綜述，旨在為臨床IPC的使用提供參考，為降低住院患者DVT發生率提供借鑒。

1 IPC作用部位

IPC是將2個可充氣的綁套固定在四肢，間歇性充氣放氣，擠壓肌肉的一種儀器。IPC可以在不加重出血的基礎上，有效預防血栓[12]。盡管有制造商的說明書上顯示，IPC是使用在四肢的儀器，但目前臨床上IPC使用部位多在下肢。只有個別研究者關注了IPC在上肢的使用效果。Preeti等[13]將接受骨科和血管外科手術的患者隨機分為下肢IPC組和上肢IPC組，結果發現2組的DVT發生率沒有差異，IPC在上肢使用和在下肢使用對深靜脈血栓的預防可能具有相同的效果。下肢有禁忌證，不能接受IPC的患者，可以考慮將IPC在上肢使用，以達到預防DVT的目的。目前為止，上肢IPC的使用和效果并沒有得到臨床醫護人員的關注和重視，還需要大樣本的隨機對照研究進一步證實。

2 IPC預防DVT的機制

IPC有2種充氣方式：一種是2支充氣套筒交替充氣；一種是2支同時充氣，二者作用效果無明顯差異。IPC可以像肌肉泵一樣在加壓時排空靜脈血液，去壓時靜脈再次充盈，從而增加峰值血流速度，促進深靜脈血液回流，間接預防DVT。Sadaghianloo等[14]在研究中指出IPC可通過促進腿部深靜脈的血液回流，以減少DVT形成的可能性，與肇冰[15]的研究結果一致，使用IPC后，患者靜脈血峰值流速明顯加快。吳曉峰等[16]在研究IPC對重癥肺炎患者DVT的預防效果時，發現使用IPC 1周后，重癥肺炎患者的股靜脈血峰值流速和平均流速明顯加快，原因可能是通過對肢體循環充氣加壓，促進淤積的靜脈血及淋巴液回流到血循環中，使靜脈血流速度加快，達到了預防DVT的目的。

另有研究[17]表明，IPC可以激活內皮細胞，增加一氧化氮的釋放，改善內皮細胞功能的紊亂[18]，這有待進一步探討。盡管IPC預防DVT的機制仍有爭議，但IPC治療預防靜脈血栓的功效已得到廣泛認可。

3 IPC治療使用起始時間

目前，DVT的預防以藥物預防為主，IPC是一種輔助性預防措施，一般不單獨使用。對于藥物預防有禁忌的患者，如有出血傾向的患者[19-20]可以單獨使用IPC進行機械預防；對于手術患者，藥物聯合IPC使用可以明顯降低DVT風險[21-23]，對于血栓風險評分中、高危患者，IPC的使用作用更加明顯，與Liew等[24]的觀點一致，均建議骨科大手術中Caprini評分低、中危的患者，將IPC作為主要方法進行機械預防。

對于不同科室，IPC的使用建議有所不同。指南[25]和研究[26]建議內科和ICU患者在入院后盡早使用IPC，直到出院或可以正常活動。IPC可以有效降低ICU患者的血栓發生率和非心源性猝死率[27-28]，IPC在預防急性腦卒中患者DVT中效果顯著，與彈力襪和足底泵相比，導致的皮膚破裂和潰瘍等不良反應最少[29]。對于外科患者，在不影響手術的前提下，在麻醉前即開始IPC治療[30]，直到可以正常活動或出院，常規應在患者入院后進行超聲檢查，在確定沒有血栓后即開始IPC治療。近年來，骨科學者探討IPC術中的使用效果，Vineet等[31]研究指出，對于關節置換的血栓高危患者，應考慮術中使用IPC，以預防術后血栓的發生。有研究[32-33]指出，骨科大手術患者IPC和藥物聯合預防時間至少持續10～14 d，可延長至術后35 d。

4 IPC單次使用時長和頻次探討

IPC是DVT首選的機械預防措施，關于IPC的研究集中在一些高危科室(如骨科、ICU、神經科、婦產科、腫瘤科)等。我國計量研究分析[34]顯示，2次/d、每次30 min的使用方式成為各醫院的普遍選擇。也有制造商在說明書上建議將治療時間為每次30 min，每2～3次/d。近年來，越來越多的學者對IPC最佳使用時間展開探討，但結果存在爭議。

4.1每天2次，每次40 min 有學者[35-37]傾向于每日2次，每次40 min的IPC治療。薛婭等[35]將年齡60歲以上的髖關節置換的患者分為2組，對照組接受IPC 1次/d，每次30 min；觀察組接受IPC 2次/d，每次40 min，結果指出接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髖關節置換患者組，血栓發生率更低，凝血功能更優，肢體周徑更穩定。楊晶慧等[36]進行了相似的研究，結果卻發現接受IPC 2次/d，每次40 min的老年髖關節置換患者組，雖然失血量和血凝起到了很好的效果，但血栓發生率并沒有明顯降低，可能與樣本量小和干預時間短有關。趙萍等[37]者進行了更多的分組，將老年髖部骨折手術患者分為5組，分別接受IPC 1次/d，每次40 min、1 h；2次/d，每次40 min；3次/d，每次1 h、2 h；結果5組患者均未發生DVT，除了1次/d，每次40 min與2次/d，每次40 min患者的纖維蛋白原有差異外，其他均無統計學意義，可能與樣本量小有關，也可能由于老年人合并多種基礎疾病，會對血液纖維蛋白原等指標產生影響。總之在綜合考慮護士工作量、醫療資源利用情況和患者經濟負擔等因素后，最終建議選擇對老年髖部骨折患者采用2次/d，每次40 min的間歇性充氣加壓治療方案。

4.2每天2次，每次4 h與每天4次，每次2 h 朱夢春等[38]在將關節置換患者分為5組后，在彈力襪基礎上使用不同時間和頻次的IPC，最終發現接受2次/d，每次4 h間歇性充氣加壓治療的患者組血栓發生率為零，且D-二聚體及纖維蛋白原濃度下降較明顯，與戴慧燕[39]和陳露[40]的研究結果一致。或許是由于IPC與彈力襪的聯合作用，出現了零血栓現象。但由于科室IPC數量和需求平衡問題，每次4 h的IPC治療有待商榷。宮瑜等[41]在研究中指出，應用“每次2 h，每6 h 1次，4次/d”的IPC預防方案的老年髖部骨折患者，相比常規護理組患者，下肢腫脹減輕，D-二聚體含量降低，血栓發生率降低。但考慮到這樣的IPC使用方案在夜間使用，產生的噪音會影響患者睡眠，還是建議增加白天使用時長和頻次，以免影響患者睡眠，進而影響患者康復和預后。

在頻次相同的情況下，單次時長30 min、40 min與4 h均可達到預防深靜脈血栓的效果，但要選擇一個最優時間，既要使IPC使用時間最短，護士工作量輕，又能達到最佳血栓預防效果。

5 IPC每日使用總時長探討

5.1每日使用IPC總時長達到6 h Eisele等[42]將骨科臥床患者分為5組，每天分別接受1～2 h，2～4 h，4～6 h，6～8 h，8～10 h的間歇性充氣加壓治療治療，發現骨科術后每日IPC治療6 h以上較6 h以下更能顯著降低DVT的發生率，并且讓患者更加舒適。IPC作為一種輔助性DVT預防措施，在患者臥床期間可有效地改善血流，時間越長，越能以按摩的方式使血液在血管內處于快速流動狀態，起到的效果越好。由此可見，若想達到零血栓的效果，骨科患者在院期每日最少要接受6 h的間歇性充氣加壓治療。像骨科、神經內科等血栓高危科室，患者住院期間長時間臥床，血流緩慢，更容易發生DVT，每日長時間的應用IPC能使這些患者的下肢血液在創傷制動、高凝的情況下快速流動，達到類似于正常人行走運動的效果。這樣可以明顯降低住院患者的血栓發生率，甚至將血栓發生率降至為零。

5.2每日使用IPC總時長達到18 h 目前，國內外不少指南和專家共識對于長時間的IPC使用達成一致。美國胸科協會[9]和醫療保健研究與質量局[10]以及我國最新的機械預防專家共識[24]建議骨科等高危科室，沒有禁忌證的患者每日IPC的理想時間在18 h以上[9-11，25]。盡管指南建議患者每日至少進行18 h的IPC，但是缺乏實證性的隨機對照研究，可能是由于18 h在臨床實際操作起來難度較大，患者依從性欠佳。接受IPC時，患者要平躺床上制動，當患者可以自主進行踝泵和抬腿等鍛煉后，長時間的IPC限制了患者的自主活動，使患者舒適度下降。Windisch等[43]研究得出，當患者能活動之后，患者使用IPC的依從性會隨著時間的推移而降低，這可能是18 h IPC在患者中沒有具體實行和研究的原因之一。

針對指南建議的18 h的間歇性充氣加壓治療時間，有學者對此進行了驗證，卻得出了相反的結果。王立群等[44]將關節置換(包括髖膝)患者分為2組，術后24 h內分別接受6～8 h和17～19 h的IPC，結果2組在深靜脈血栓發生率上沒有差異，6～8 h的IPC可以有效改善患者睡眠情況和肢體腫脹度，指南建議的18 h的IPC并沒有得到很好的支持。因研究者干預時間僅有24 h，所以產生的結果有待再次證實。為了證實指南建議的可行性， Arabi等[45]花費4年時間進行了一項多中心研究，將入住ICU的2 003例患者分為氣動加壓組和常規組，氣動加壓組平均每天接受22 h的治療，持續時間為7 d，患者每周患者測2次超聲，以確定有無下肢深靜脈血栓形成，結果指出在藥物預防的基礎上，間歇性充氣加壓對于重癥患者的下肢深靜脈血栓發生率并無影響。產生此結果一方面可能由于研究者沒有具體區分患者的疾病種類和嚴重程度，忽視了抗凝藥物對血栓形成的影響；另一方面，研究為多中心研究，IPC品牌、型號不同，每個中心使用的氣壓裝置的檔位也存在差異，得出的血栓發生率數據誤差較大，難以避免混雜因素的影響。由此可見，每日18 h的IPC在ICU沒有意識的患者中可以實施，并且成本低，可提高生存率[46]，但并不能明顯降低血栓發生率。

同時有最新指南[47]建議對無禁忌證的髖部骨折患者在入院后即可開始物理預防，并優先選擇IPC，并建議將治療時間設定為80～360 min/d，治療頻次設定為2～3次/d，與前文提到的2次/d，每次40 min和6 h/d是相互支持的，可能IPC使用時間在80～360 min/d的功效是最優選擇，最少設定為每日80 min，一項薈萃分析[48]也對此提出了支持。長時間使用IPC會對患者的皮膚產生不良影響，因此，還需在考慮患者舒適度[49]及有效降低患者血栓發生率的基礎上，盡量縮短IPC使用時間，對于間歇性充氣加壓治療時長的有效性還需要進一步探討。

6 小結與展望

本文總結了IPC治療的的機制和最佳使用時間，包括單次使用時長、每日頻次和每日總時長以及使用天數。IPC治療通過按摩加壓肢體，促進血液流動，增加回心血量[14]；通過激活內皮細胞，增加一氧化氮的釋放，改善內皮細胞功能的紊亂[18]，達到預防血栓的目的。IPC使用簡單，按摩力度均衡可控，作為一種輔助性預防血栓的物理措施，雖已在臨床應用，但使用時間存在爭議。盡管目前有少量隨機對照研究和指南對IPC的使用時間進行建議，但是說服力不強，缺乏大樣本，干預時間長的隨機對照證據性研究，在未來的研究中還需擴大樣本量，延長干預時間，探尋IPC的最佳使用時間，以求在最短時間內達到最佳血栓預防效果。