連續性血液凈化抗凝方法的選擇與應用現狀

王 瑩

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

抗凝是保障連續性血液凈化（continuous blood purification，CBP）治療順利進行的基本條件之一。對合并出血、存在嚴重出血傾向及圍手術期的高危出血患者進行CBP治療如何抗凝是臨床棘手的問題，也是制約CBP應用范圍的一個重要因素。理想的抗凝方法能防止血管通路及濾器或透析器凝血，同時不引起機體出血。理想的抗凝劑應具備下述4個條件：①藥物監測方便易行；②抗凝活性強，出血危險性少；③有相應的拮抗藥物；④長期應用無全身抗凝反應。目前臨床常用的抗凝劑并不理想，并且在抗凝效果評價標準方面無一致意見［1，2］?，F就連續性血液凈化抗凝方法的選擇綜述如下。

1 普通肝素（unfractionated heparin，UH）抗凝

常規首次給與量10～20IU/kg，治療過程中追加3～15 IU/kg·h。抗凝目標是使APTT延長50%以上。研究顯示體外循環通路凝血和出血風險和肝素的劑量沒有直接的關系，和APTT相關，因此建議APTT保持在35～45s較為安全［3］。適用于既往無肝素過敏史、沒有出血性疾病的發生和風險、沒有明顯的脂代謝和骨代謝異常的患者，一項全國多中心調查研究顯示肝素是血液透析主要的抗凝劑［4］。

2 低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）抗凝

目前使用LMWH分子量存在差異，其抗凝效果及安全性各不相同，一般首次劑量15～20IU/kg，追加劑量5～10IU/kg·h，抗Ⅹa目標值為0.25～0.35U/mL。如果應用LMWH在8h以上，可考慮給予小劑量魚精蛋白［2］。王磊等［5］比較不同低分子肝素靜脈給藥方式的抗凝效果和安全性顯示，無論間斷還是持續靜脈給藥均可安全有效的應用于CBP中，但間斷靜脈給藥方式可能導致患者凝血功能較大波動。

3 局部抗凝

3.1 局部肝素抗凝 以魚精蛋白中和UH，從動脈端持續輸入UH，從靜脈端持續輸入魚精蛋白，當二者的劑量匹配時僅有被中和的UH進入體內。對于有高危出血風險的患者，局部肝素化相對安全有效，但會使濾器使用時間縮短，而且在透析結束數小時后可能因UH和魚精蛋白解離出現全身抗凝作用的反跳［6］。

3.2 局部枸櫞酸抗凝 應用局部枸櫞酸抗凝（Regional citrate antico-Agulation，RCA）不僅降低出血的發生率，而且延長了濾器的使用時間［7］。因此對于凝血機制正常但存在出血風險的患者是較好選擇。應用枸櫞酸鈉抗凝需配置專用的低堿低鈉透析液，治療過程中需補鈣、監測血氣等。周薇［8］通過采用低濃度枸櫞酸鈉置換液（18mmol/L），利用其可以通過高通透量透析膜特點，在CBP中應用，置換液含鈉離子140mmol/L，該溶液為等滲溶液，因此不易引起高鈉血癥，且不加重出血傾向。

4 無抗凝血液凈化

在透析前用1 000mL肝素化生理鹽水（5 000IU/L）沖洗透析器和管道，使用時棄去肝素化鹽水，凈化過程中用生理鹽水100～150mL/（30～60）min沖洗管道和透析器［2，6］。有研究發現，對膿毒癥患者進行CBP治療。在72h無肝素治療過程中，未發生原有出血加重，提示行無肝素抗凝CBP治療對這部分高危出血患者是安全的。同時還發現，患者經無肝素CBP治療后，凝血酶原時間（PT）逐步下降，至72h與治療前相比有明顯意義，提示膿毒癥患者CBP治療后機體外源性凝血系統功能有明顯改善，且在CBP治療后APTT和凝血酶凝固時間（TT）有輕微延長，血小板在治療48h后也有輕度下降，提示可能與濾器的一定吸附有關［9］。張仲華等［10］采用改良的無肝素抗凝法，①預沖：用含肝素25 000U/L生理鹽水1 000mL，充分預沖管路和濾器并密閉式循環管路和濾器30 min，循環結束后再用生理鹽水1 000mL沖盡管路和濾器內的肝素液；②治療中每隔90min在阻斷泵前動脈端血流用生理鹽水200mL快速沖洗管路和濾器1次。其有效治療時間和生理鹽水使用量與對照組比較統計學有顯著差異。對于采用不抗凝血液凈化最好滿足以下條件：①血流量≥250mL/min，且無低血壓；②透析器能承受300mmHg以上跨膜壓；③不在透析器前輸入血液和腸外營養制劑［11］。

5 抗凝劑聯合應用

兩種抗凝劑聯合應用能減少使用劑量而且具有不良反應不疊加的優點。張凱悅等［12］比較RCA、LMWH和RCA聯合小劑量LMWH三種抗凝方法在CBP中的療效，結果顯示RCA聯合小劑量LMWH抗凝與單用RCA和LMWH抗凝比較，能顯著延長濾器使用壽命，而出血相關不良反應并無明顯增加。另有研究將LMWH和肝素聯合應用于血液透析聯合灌流中，與單用LMWH比較，聯合應用組126例患者中無1例出現灌流器和濾器發生凝血，而單用LMWH組126例患者中11例發生灌流器凝血堵塞，5例發生濾器凝血堵塞。抗凝劑的聯合應用可以保證治療的順利進行，同時不增加患者出血風險，值得推廣［13］。

6 小結

總之，抗凝處方和方案的合理設定，是保障血液凈化順利實施，提高治療效果的關鍵環節。如自身凝血狀態已有異常，凝血指標明顯延長時，連續性血液凈化可不用抗凝劑。有活動性出血等高危因素者可應用局部抗凝或無抗凝法?？鼓齽┦褂米畛Ｓ玫倪€是普通肝素，適用于大部分凝血功能正常的患者，有肝素誘導的血小板減少癥等不良反應時可考慮采用枸櫞酸鈉抗凝或水蛭素。對已用抗凝仍反復凝血的情況則考慮聯合應用前列環素。低分子量肝素抗凝應積極評估其應用劑量和風險，可能需要更多臨床研究證實其優越性［14］。臨床上應依據患者的實際情況，個體化實施抗凝方案并動態調整。

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