加速康復外科在心臟手術應用中的護理進展

高 紅

（天津市胸科醫院，天津 300051）

加速康復外科（Fast-track surgery）是指為了加快擇期手術患者術后恢復、減少術后并發癥的發生、降低患者病死率、縮短住院時間而采取的多學科技術綜合運用措施［1］。加速康復外科必須是一個多學科協作的過程，不僅包括外科醫生、麻醉師、康復治療師、護士，也包括患者及家屬的積極參與，達到縮短患者住院時間，減少術后并發癥和病死率，降低住院費用等的最終目的［3］。現就加速康復外科在心臟手術中的應用綜述如下。

1 圍手術期的護理

1.1 術前準備

1.1.1 心理準備 術前心理護理是加速康復外科理念的一個極其重要的組成部分［4］。術前護理人員向患者及家屬詳細講解康復各階段可能的時間，對促進康復的各種建議，在術后如何配合早期下床活動，如何進行早期喝水及進食，也讓患者知道術后大概的出院時間等。

1.1.2 營養支持及器官功能鍛煉 術前針對呼吸功能較差的患者，強調進行肺功能的鍛煉，其中措施之一是通過深呼吸、吹氣球來增加肺活量及排痰能力，以減少術后肺部感染的發生率［5］。一些營養不良的患者，術前適當的營養支持對患者術后康復有較大的作用［6］。另外，過早禁食水容易導致患者術后胰島素抵抗，術前2h禁水或碳水化合物可減少患者術前不適，還可顯著降低胰島素抵抗的發生率［7］并改善負氮平衡。

1.1.3 術前用藥 加速康復外科要求預防性使用抗生素，于手術開始前30min給予抗生素治療，如果手術操作時間超過4h，再給予1次劑量抗生素，術后不需要長時間地預防性使用抗生素［8］。

1.2 術中護理

1.2.1 麻醉 快通道心臟麻醉是指心臟手術后早期拔出氣管內導管（＜6h），縮短患者ICU和病房的滯留時間［9］。對不能耐受氣管插管者應用鎮靜劑，采用異丙酚靜脈泵入，并根據病情隨時調整劑量。在全麻時使用起效快、作用時間短的麻醉劑如地氟烷、七氟醚，以及短效的阿片類藥等，從而保證患者在麻醉后能快速清醒，有利于術后早期活動。接受體外循環的患者體外循環管理采用常規超濾聯合改良超濾。術后血紅蛋白質量濃度維持在10g/dL，紅細胞比容＞30%［10］。

1.2.2 微創手術 與傳統開放手術相比，微創手術顯著降低手術應激引起的炎癥反應及免疫功能障礙，降低患者的疼痛，有利于術后各重要臟器功能的恢復，縮短術后住院時間［11］。

1.2.3 術中體溫保護 術中低溫有可能增加術后傷口感染率，增加術中失血量等一系列不良的后果，從而延緩患者的術后恢復［12］。接受體外循環的心臟手術患者，采取綜合性體溫保護技術，調節室溫23℃，濕度55%～62%［13］，體外循環時降體溫降至30℃；復溫時變溫毯調至溫度38℃，將患者溫度升至35℃以上，復溫過程要平緩。非體外循環患者體溫可降低1～2℃［14］。術中應盡量減少患者身體的暴露，將變溫毯調至適當溫度，同時調節室溫不應過低。

1.2.4 術中避免過多輸液 有研究發現［15］，術中過多輸液，尤其是含鈉液體，將導致術后腸麻痹，不利于患者的術后康復。因此加速康復外科方案中術中進行控制性輸液，不過多地輸入含鈉的液體。

1.3 術后護理

1.3.1 引流管的護理 各類管道的使用不但會增加并發癥的風險，且明顯地影響患者術后的活動，增加患者術后康復的心理障礙［16］。心臟手術患者在術中要建立中心靜脈導管系統，術后如果無大量液體輸入時，應當盡早拔出，長期中心靜脈置管易引起全身感染癥狀［17］。尿管的拔管時間在24～48h完成，首次排尿成功率高，患者舒適度高，對術后恢復起到一定促進作用?；颊呖沙Ｒ幉捎眯陌?、縱隔引流接雙腔閉式引流瓶，并行持續低負壓吸引的方法，維持有效負壓引流，預防并發癥，為提前拔管提供了條件。

1.3.2 呼吸道護理 加速康復治療術后清除呼吸道分泌物，改善通氣，拍背排痰，咳痰時雙手按著傷口深吸氣，并用力咳嗽，如仍不能咳嗽采用壓迫氣管刺激咳嗽排痰。方法：以拇指或食指用力在胸骨窩按下并向橫滑動，重復多次直至患者受刺激咳痰為止。應用呼吸訓練器，每小時做20次，每做5次休息片刻，每次移動容量指標至前次最高吸氣量容積處，盡可能達到最大限度［4］。

1.3.3 肢體的護理 關節的被動和主動運動，尤其是下肢關節屈伸，旋轉運動每小時運動5次，鼓勵患者早期離床活動。有利于促進患者機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風險。進行分階段早期活動［18］，第一階段（術后6～24h）：術后清醒拔除氣管插管后予半臥位；主動上下肢運動屈、伸動作，每2h1次；呼吸運動：扶助患者坐起，雙手抱胸，深吸氣，屏氣數秒，每4h1次；夜間休息。第二階段（術后24～72h）：在第一階段的基礎上加大患者活動量，并增加臍周自我按摩：患者一手按切口，另一手順時針逆時針按摩臍周各1min，每天2～3次；床邊站立；抱枕沿床行走：患者雙手抱握軟枕按壓切口，沿床邊緩慢行走。第三階段（術后72h后）：在第二階段的基礎上，逐步提高行走速度和距離。

2 康復護理

2.1 康復運動 根據心臟康復運動訓練程序心臟術后恢復期康復運動訓練分為熱身運動、康復運動、整復運動三個階段。在康復運動訓練前測安靜時心率、血壓，行熱身運動帶教醫療體操10min。康復運動中觀察血壓、心率、心電遙測顯示ST段改變、心肌缺血情況及有否心律失常出現。整復運動時觀察記錄患者心率、血壓、自覺癥狀、恢復情況［19］。

2.2 康復的健康教育 向患者介紹、講解心臟術后恢復期康復的意義、目的方法及康復中注意事項，使患者明確康復治療方法不同于臨床治療，患者必須積極參與、主動訓練，嚴格遵循康復程序。同時教會患者如何數脈搏、自覺勞累程度（PRE）危險分級。

3 小結

加速康復外科在沒有增加并發癥發生率和病死率的前提下，明顯縮短了術后住院時間，降低了住院費用，最大限度地利用了有限的醫院資源，必將成為心臟外科發展的趨勢。但加速康復外科在適用范圍上仍然需要醫護人員根據患者病情仔細斟酌，需要外科醫生、麻醉科醫生、護理人員、患者家屬等共同配合，通力合作。因此目前急需針對國內心臟外科患者進行循證醫學研究以證明其安全性，并制定符合中國人特點的FTCS方案從而提高醫療質量和效率，降低醫療成本使更多心臟外科患者受益。

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