問題管理模式在護理管理中的研究現狀

夏懷華

（復旦大學附屬上海市第五人民醫院，上海 200240）

護理質量管理直接影響護理服務的質量和患者的安全，護理質量的高低取決于護理質量管理模式的有效程度，也依賴于護理群體的質量意識和質量控制的參與意識［1］。近年來，逐漸有學者在護理管理中引用問題管理理念和方法，對護理問題控制、引導和化解進行多方面的研究，以提高護理管理的實效性和預見性。本文對問題管理的研究現狀綜述如下。

1 問題管理的定義及起源

問題管理（Management by Problem，MBP）是以解決問題為導向，以挖掘問題、表達問題、歸結問題、處理問題為線索和切入點的一套管理理論和管理方法，是借助問題進行的管理［2］。問題管理起源于20世紀70年代，美國一些石油公司因出現石油危機而成立了專門的問題管理部門［3］，我國最早大規模應用問題管理的是蛇口工業區的創辦人袁庚，在20世紀80年代中期大力倡導和應用問題管理。近年來，問題管理被廣泛應用于企業管理，早在1983年日本已開始探索將問題管理模式應用于護理質量管理之中［4］，我國在2007年首次應用問題管理模式進行護理質量管理［5］。

2 問題管理的運用方法

2.1 改變理念 重視或導入問題管理的理念得到了許多企業的認可，并從不同角度實踐著問題管理模式。首先要在觀念上確立問題是可以管理的，并在很大程度上對其加以控制、引導和化解，使問題不致演化為危機［6］。更為重要的是，要把這一觀念轉化為具體行動，并體現到日常的工作細節中，滲透到每個部門、每個員工的工作中，只有這樣，才能有效地避免危機的發生。

2.2 制定流程 對于功能完整的組織，問題管理的一般流程包括5個必備環節：尋找和發現問題、分析與界定問題、制定解決方案、實施方案和新問題跟蹤反饋。在流程的不同階段，承擔問題管理任務的關鍵人物（即主體）也有所不同［2］。

2.3 構建系統 武斌［6］等將問題管理模式應用到企業管理中，通過建立問題查找系統、問題評價系統、課題管控系統及成果評價系統這四大系統，從而構建有效的問題信息平臺，暢通傳遞渠道，使問題的處理更加有效。

2.4 建立制度 建立程序化解決問題的制度。發現、研究和解決問題的過程，必須有利度的保證，才能變成自動的程序機制。制度提出了解決問題的外在強制性要求，并對解決問題的程序、溝通方法、評估標準、獎懲制度等作出明確的界定，因此，要從制度上建立起有關解決問題的機制。

3 問題管理在護理質量管理中的應用

3.1 轉變護理管理理念 羅紅［7］等發現通過問題管理模式的應用能增強護理人員優質護理管理意識，使護理人員不斷轉變護理理念，明確自己的護理工作目標和職責。蔡美［8］等在實踐中發現，護理管理者注意用先進的文化引導大家，激發護士能動性和創造性思維，用積極的態度正視問題，用敏銳的眼光發現問題，用聰明的智慧解決問題，吸取經驗教訓，提高護士發現問題和解決問題的能力，可達到護理質量持續提高的目的。鼓勵護理人員大膽說出自己經歷的或是聽到、看到的與護理安全相關的事情，包括發生的、堵住的或處于萌芽的顯性或隱形問題，目的是大家分享教訓，消除隱患，逐步形成主動報告、共同分享理念。在護理質量管理中應用問題管理方法，有效減少了護理投訴和糾紛，患者滿意度提高，顯示了護士參與意識和責任意識的增強［9］。問題管理模式的實施實現了護理人員對母嬰的“人文關懷”，提高了護患雙方的滿意度［7］。目前，問題管理已不再限于發現、解決問題，更多的是引導、鼓勵護理人員全面、深刻地理解病人健康權益的定義，以此為基礎不斷地改進護理工作方式和內容，以滿足醫療模式不斷轉變及發展的要求，可持續性地提高護患雙方滿意度［10］。H?yrinen K等［11］的研究表明，通過問題管理模式管理護理人員的護理記錄及學習記錄，能迅速有效地促進護理人員更全面地認識相關疾病以及更有突出性地完成護理記錄，不僅提高了護理質量，也提高了醫療護理記錄的突出性，進而提高了醫療質量。

3.2 制定有效可行的實施流程 在問題管理模式執行過程中要求每名護士、每個護理單元都必須從發現問題入手，護士應該主動去發現問題、記錄所有有關的信息、實施解決問題的方案，把解決問題貫穿于管理全過程，最終達到不斷改進護理質量［12］。建立高效的問題管理和處理流程，可提升護士差錯防范和對安全問題的識別意識，從而使護理人員能嚴格執行操作流程，遵循制度標準，促進護理綜合質量的提高［13］。建立質量問題的網絡化管理體系，將質量問題管理網絡圖下發至每個病區，達到每位護士知曉、每位護理管理人員目標明確的目的［6］。問題管理模式在規范護理工作的同時，促進護理人員不斷完善相關疾病知識結構，并據此改進護理質量管理內容及構架，而改進后的管理系統又對護理人員的護理工作及知識結構起到進一步完善作用，通過這種相互促進，以保障護理質量管理的不斷發展以及護理質量的不斷提高［14］。

3.3 構建通暢、有效的系統平臺

3.3.1 成立問題管理小組 首先要做的是建立一套有效的問題管理規范，形成質量問題管理體系。郭瓊等［9］通過成立問題管理組織，明確問題管理的責任目標，制定護理質量問題管理、監督、檢查、考核、獎懲辦法，建立質量問題管理的網絡化管理體系，有效地提高了護理綜合質量和競爭力，增強了護理管理的實效性和預見性，更加提高了護患雙方的滿意度。

3.3.2 改進系統平臺的暢通性 護理問題的發生原因是多方面的，除了個體錯誤以外，很多問題出在組織管理系統上，如流程、制度、條件、環境、技術等［8］。通過對系統的改進和完善，可以有效地提升護理人員的安全理念及抗風險能力，有力地保障了醫療安全［8］。

3.4 制定完善的“問題管理”制度

3.4.1 從“危機管理”到“問題管理” 要保證護理質量就必須把“防”放在首位，通過建立護理質量問題預警干預-檢查-反饋-整改機制，將解決護理問題的關口前移，及早消除問題隱患，最大限度地防止問題的不良影響。在日常護理工作中，把護理質量存在的安全隱患消滅在萌芽狀態［5］。實現把發生護理安全事件后的消極處理轉變為護理安全事件發生前的積極預防。

3.4.2 零缺陷管理制度的引入 應用護理質量問題管理的流程與方法，針對護理缺陷發生的內容、類型、時間分布和人員結構分布的特點和根本的內在問題采用層級、交叉、個體化的監管手段和標準進行動態管理。容峰等［15］在研究中發現零缺陷的問題管理方法可有效預防護理缺陷發生的前瞻性和整改護理缺陷的時效性。

3.4.3 制訂護理質量問題管理、監督、檢查、考核和獎勵辦法護理部將各項質量檢查目標層層分解，落實到各個病區及各個護理工作崗位，各病區按問題管理的程序對其責任目標實施管理。對于重復出現的問題實行雙重處罰，防止問題的反復出現。定期以組織護理質量問題討論會及參加各科室會議等形式，對各科室的問題進行診斷、分析，確定解決問題的方法，及時發現和解決各種質量問題。護理質量檢查小組及各級護理質量檢查人員發現問題，立即采取措施予以解決；對不屬于自己權限內、需要與其他部門協作解決的問題，或一時難以解決的問題，要提出相應的處理意見和建議［16］。按時填表上報護理部，護理部按月、季度進行統計、匯總，對實施中確有成效的措施，及時納入有關管理制度和標準。根據各級護理管理人員查找問題的數量及實施效果的質量，護理部進行評定、獎懲，在各護理單元中開展評比活動，并作為考評管理人員的依據之一。

4 小結

問題管理模式作為一種全新的護理管理理念，通過護理流程的再造，護理管理標準與手段的動態修正，在提高護理質量的同時完善自身，始終保持其可持續性和先進性［10-14］，不失為現代護理管理的一種有效手段。然而，也有研究表明［17］，由于缺乏對復雜病例的綜合性、交叉性的管理，在分類、分片段的管理模式方面問題管理模式能為臨床醫生的診療過程提供有效、可靠的依據，但并不完全適用于管理臨床上復雜病例。而且目前的護理管理體系還存在許多不完善的環節，如何建立標準化考核管理體系，如何對問題進行制度化、全方位、全時空、全過程的管理，護士問題管理能力的評估和促進還需要進一步研究和探索。

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