耐高壓雙腔PICC導管在血液腫瘤化療中的應用與護理

袁 穎

（天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060）

經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因其安全可靠、穿刺成功率高、留置時間長的特點廣泛應用于臨床，特別是對以化療為主的血液腫瘤患者，解決了諸多的靜脈輸注難題。但在滿足日常靜脈治療需要的同時，還存在一些局限性，尤其患者病情危重、合并其他疾病需同時輸注兩種或幾種藥物時單腔PICC便不能滿足其需要。2011年10月我科開始對部分患者應用塞丁格技術經外周靜脈穿刺插管置入耐高壓雙腔PICC導管，在化療過程中，既保證了化療藥物和靜脈營養的順利輸注，又避免了患者再次行外周靜脈穿刺的痛苦，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2013年3月我科共置入耐高壓雙腔PICC導管17例，男10例，女7例，年齡31～67歲，平均（53.15±2.41）歲。其中淋巴瘤9例，多發性骨髓瘤7例，骨髓異常增生1例。行Hyper-CVAD/MTX-Ara-C方案化療10例，行VADT方案化療4例，行DT-PACE方案化療3例。

1.2 方法

1.2.1 準備物品 超聲機（全數字便攜式超聲診斷系統DP-30）l臺，耐高壓注射型雙腔PICC導管（又名聚氨酯PICC導管）1套、置管專用無菌手術包1個（內容物為：彎盤2個、無菌剪刀1個、無菌杯1個、大小無菌巾各1個、孔巾1個、小紗布6塊）、可來福輸液接頭2個、思樂扣固定裝置、軟皮尺、無菌手套、止血帶、10cm×12cm透明敷料貼膜、20mL及1mL注射器各1支、無菌生理鹽水、碘伏、棉簽、彈力繃帶、絲綢膠布。

1.2.2 置管方法 協助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、彈性好、粗直的血管，首選血管為貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭臂靜脈。同時根據血管的情況選擇恰當的穿刺點，并用記號筆做好標記。測量導管需要的長度，消毒穿刺部位，戴無菌手套，鋪治療巾、大單、孔巾建立無菌區，因耐高壓雙腔PICC導管為先裁剪導管，遂根據之前測量的所需置入長度裁剪好導管，預沖導管及可來福輸液接頭。選擇合適的導針架，在超聲引導下進行穿刺，見回血后松止血帶，將導絲插入預定長度，給予0.1%利多卡因1mL局部麻醉后送血管鞘，拔出導絲，將導管緩慢插入至15cm時囑患者將頭轉向穿刺側，使下頜靠近鎖骨防止誤入頸靜脈，繼續送導管至所測長度，拔出并撕裂血管鞘，去掉支撐導絲和T型連接管，抽回血后先用生理鹽水沖洗每個管腔，連接分隔膜接頭，再用生理鹽水正壓封管。用超聲儀檢查導管是否進入頸靜脈，如頸靜脈內未見導管，用思樂扣固定，穿刺點用無菌敷料覆蓋，貼無菌透明貼膜。外用彈力繃帶包扎，防止出血。做胸部X線片檢查確定導管末端位置。

1.3 結果 17例全部穿刺成功，置管后胸部X線片提示，導管末端均在上腔靜脈中下1/3處，成功率為100%。15例完成化療輸液治療任務，正常拔管，帶管時間6個月～1年；2例死亡，終止管路使用。

3 護理

3.1 耐高壓雙腔PICC的選擇 耐高壓雙腔PICC導管一次置管，即可實現雙通道同時給藥，真正體現了PICC導管“一針式”靜脈治療的優勢［1］。血液腫瘤患者化療方案復雜，改良Hyper-CVAD方案、VADT方案和DT-PACE方案需要雙路靜脈通道給藥。其中3例患者已留置單腔PICC，但由于病情進展治療方案更改，單腔PICC不能滿足更改后的治療方案，因此又另行留置耐高壓雙腔PICC。

3.2 耐高壓雙腔PICC的維護 本組1例患者因其在院外使用酒精消毒導管導致導管斷裂，后經再次置入耐高壓雙腔PICC導管保證患者治療的連續性。輸液時嚴格掌握無菌操作及藥物配伍禁忌，輸液前后均用10mL預充式導管沖洗器脈沖式沖管，輸液畢用肝素生理鹽水正壓封管；輸液間歇期每周沖封管1～2次。帶管期間每周進行局部換藥、更換可來福輸液接頭1～2次，嚴格無菌操作。使用葡萄糖酸氯已定清潔導管周圍，避免使用乙醇或含乙醇的滅菌劑對管體進行消毒，以免增加導管的脆性導致損害聚氨酯材料。

3.3 耐高壓雙腔PICC的并發癥預防 由于耐高壓雙腔PICC管管徑較粗，插管側手臂靜脈血液回流受到影響，患者輸液量較多時會出現置管側手臂腫脹，但輸液量減少或停止輸液后會自行消退，因此，在進行插管前評估時，操作者充分考慮患者血管腔大小與導管管腔大小的關系。此外，在留置雙腔PICC后責任護士均給予患者一個握力球，囑其用置管側手掌攥捏握力球，通過肌肉擠壓促進血液回流，減輕置管側手臂腫脹［2］。本組1例患者在置管后第2天出現手臂輕度腫脹，指導患者進行置管側手掌攥捏握力球的肢體鍛煉，3天后手臂腫脹癥狀消失。

3.4 管路管理 耐高壓雙腔PICC管同時連接兩個輸液器進行輸液，由于地球的引力，管路下拉力較大，易脫管。為防止患者脫管，護士在患者換藥時使用思樂扣固定導管。有研究報道，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其“免縫式”固定方式減少創傷、防止導管滑脫移位、減少與縫合固定相關的潛在并發癥［3］。本組1例患者因經濟原因拒絕使用思樂扣固定導管，于置管后2周導管脫出2cm，經耐心解釋后患者愿意使用思樂扣固定導管，導管繼續使用至治療結束。

3.5 健康教育 耐高壓雙腔PICC的留置時間長，患者院外帶管時間長，因此應做好患者的院外維護宣教，并將導管配套的聚氨酯PICC導管患者指導手冊填寫好相關內容后，交給患者并告知患者詳細閱讀并妥善保存。導管為前端開口設計，打開拇指夾即會回血，囑患者及家屬院外帶管期間拇指夾保持夾閉狀態。導管采用專利設計的強化聚氨酯材料制成，乙醇或含乙醇的滅菌劑會增加管體脆性導致斷管。在維護導管的過程中嚴禁應用乙醇或含乙醇的滅菌劑消毒管體。針對1例外地患者在外院維護導管的造成斷管的問題，責任護士向帶管患者及家屬進行相關宣教，減少和防止斷管事件的發生。

4 小結

耐高壓雙腔PICC導管的應用為患者的治療、檢查提供了安全、可靠的保證。耐高壓雙腔PICC導管具有優越性，因此做好耐高壓雙腔PICC的選擇與維護、并發癥的預防、管路管理及健康教育可更好的應用于需要長期輸液、多樣化治療方案的血液腫瘤患者。

〔1〕 孫學珍，張夏玲，嚴云麗，等.耐高壓雙腔+PICC導管在晚期或轉移性大腸癌化療中的應用及護理［J］.護理研究，2012，26（8）：2056-2057.

〔2〕 嚴云麗，左杰，孫學珍，等.耐高壓注射型PICC導管的臨床應用及護理［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：158-159.

〔3〕 方敏.思樂扣在耐高壓PICC導管維護中的應用［J］.中國保健營養，2012，12：467.