重癥急性胰腺炎患者應(yīng)用血液濾過治療的觀察及護(hù)理

侯玉嶺 劉 娜

（1.天津市天和醫(yī)院，天津 300050；2.天津市第三中心醫(yī)院）

重癥急性胰腺炎（SAP）是指急性胰腺炎伴有臟器功能障礙，或出現(xiàn)壞死、假性囊腫等局部并發(fā)癥。SAP病情變化快、復(fù)雜、并發(fā)癥多。有的學(xué)者認(rèn)為非手術(shù)治療和手術(shù)治療都是對癥和預(yù)防并發(fā)癥治療，而且手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)很高，早期手術(shù)治療對壞死組織難以清除，并且增加手術(shù)后并發(fā)感染機(jī)會(huì)［1］。我院對12例重癥胰腺炎患者應(yīng)用血液濾過治療。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組重癥急性胰腺炎患者12例，男8例，女4例，年齡29～70歲，平均45歲。其中膽結(jié)石8例，膽囊炎3例，原因不明1例。

1.2 治療方法 12例患者在積極進(jìn)行對癥保守治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合血液濾過治療。均遵醫(yī)囑采用Selding技術(shù)，在無菌原則下，置頸內(nèi)靜脈或股靜脈血濾雙腔管，行連續(xù)性血液濾過治療。連續(xù)性靜―靜脈血液濾過（CVVH）是采用中心靜脈（股靜脈、頸靜脈、鎖骨下靜脈）留置單針雙腔導(dǎo)管或內(nèi)瘺建立血管通路，運(yùn)用血泵驅(qū)動(dòng)進(jìn)行體外血液循環(huán)，以對流的原理清除體內(nèi)大、中及小分子物質(zhì)，水和電解質(zhì)同時(shí)補(bǔ)充置換液［2］。

1.3 治療結(jié)果 本組病例中，1例老年患者因并發(fā)多臟器功能衰竭死亡，其余均通過保守治療治愈。

2 護(hù)理

2.1 密切觀察病情 密切觀察病情，早期發(fā)現(xiàn)并根據(jù)癥狀及時(shí)給予治療護(hù)理干預(yù)，可以阻止或延緩器官功能不全的發(fā)生，挽救患者生命。SAP患者進(jìn)行24h密切監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)監(jiān)測神志、生命體征、呼吸功能、腎功能及末梢循環(huán)；重癥急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，肺是最早受波及的器官，急性呼吸衰竭是重癥胰腺炎的早期致死原因之一。遵醫(yī)囑測尿比重、尿常規(guī)及血BUN、Cr；密切觀察腹部情況，了解有無腹肌緊張及疼痛程度和范圍；密切監(jiān)測血、尿淀粉酶結(jié)果。密切觀察患者用藥后的病情變化。

2.2 對癥治療及預(yù)防體液不足 使用外周靜脈留置針建立兩條靜脈通路，一路用于維持電解質(zhì)平衡、抗感染、靜脈營養(yǎng)等治療。另一路遵醫(yī)囑用于醋酸奧曲肽或生長抑素持續(xù)微量泵靜脈泵入，此兩種藥物既可抑制胰腺分泌，還可改善胰腺血液循環(huán)。本組2例膽結(jié)石患者發(fā)生膽絞痛遵醫(yī)囑給予硫酸阿托品注射止痛（每次0.3～0.5mg）；3例膽囊炎患者均給予頭孢呋辛鈉靜脈滴注治療（每次0.75～1.5g，每8h給藥1次）。準(zhǔn)確記錄24h出入量，根據(jù)患者血壓、年齡、藥理性質(zhì)及心肺功能調(diào)整輸液速度。

2.3 血液濾過治療的護(hù)理

2.3.1 血管通路護(hù)理 觀察穿刺處有無滲血，將血濾管路連接緊密，固定牢固；開始血濾前，檢查各連接處固定是否緊密，防止漏血，中心靜脈置管處保持清潔干燥。

2.3.2 深靜脈留置導(dǎo)管的護(hù)理 透析結(jié)束后，用生理鹽水沖管直至雙管透明，再注入肝素封管液（12 500U肝素+3mL生理鹽水），邊注射邊關(guān)閉導(dǎo)管夾，推注量根據(jù)管腔容積再增加0.1mL，確保正壓封管，防止血液反流至導(dǎo)管內(nèi)，發(fā)生管內(nèi)凝血，擰緊肝素帽。有效的局部皮膚消毒可降低感染率，用0.5%碘伏作為皮膚消毒液。本組2例患者置管部位發(fā)生滲血，降低肝素封管液濃度重新封管并更換敷料后無滲血。抗過敏粘膏固定導(dǎo)管皮膚出口，防止導(dǎo)管松動(dòng)，無菌紗布包扎導(dǎo)管尾端，肝素帽不能外露，勿扭曲壓迫置管，防止栓塞。

2.4 藥物治療護(hù)理 本組患者應(yīng)用生長抑素藥物治療，如善寧，由于其在體內(nèi)半衰期短，給藥時(shí)單獨(dú)開放一條靜脈通道維持均勻給藥，因其對胰島素分泌有抑制作用，在治療中嚴(yán)密監(jiān)測患者血糖的變化，給藥劑量精確，按時(shí)給藥，維持有效血液濃度［3］。

2.5 營養(yǎng)支持 患者在急性期內(nèi)絕對禁食、水，待病情好轉(zhuǎn)，腹痛、腹脹明顯減輕或消失，血尿淀粉酶正常，遵醫(yī)囑及時(shí)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以增強(qiáng)腸道黏膜屏障。病情緩解以后逐漸過渡到無刺激性半流質(zhì)、易消化飲食。

2.6 管道護(hù)理 持續(xù)胃腸減壓在重癥胰腺炎患者的治療中非常重要。本組患者均留置胃管，為防止返流性食道炎或膽汁性胃炎導(dǎo)致患者劇烈嘔吐，保持有效的半臥位。留置尿管每天用碘伏行會(huì)陰擦洗2次，防止泌尿道感染。

2.7 基礎(chǔ)護(hù)理 患者絕對臥床休息，協(xié)助患者采取舒適的體位（彎腰或上身前傾體位），保證充足的睡眠。胰腺炎患者臥床時(shí)間長，易并發(fā)肺部感染，鼓勵(lì)患者有效咳嗽，協(xié)助拍背，教會(huì)患者深呼吸。保持病房內(nèi)適宜的溫度、濕度，每日定時(shí)開窗通風(fēng)30min、空氣消毒。患者因經(jīng)常惡心、嘔吐，加上禁食、胃腸減壓、發(fā)熱等，要保持口腔清潔，防止繼發(fā)感染。協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，以促進(jìn)血液循環(huán)，防止壓瘡及下肢肌肉萎縮、血栓形成。

2.8 心理護(hù)理 患者因禁食、疼痛等原因造成焦慮、緊張、恐懼等心理。護(hù)理人員用通俗易懂的語言講解疾病的知識(shí)，耐心解答患者的疑問。消除患者的恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，避免情緒劇烈波動(dòng)，使患者對疾病的康復(fù)充滿信心，積極配合治療與護(hù)理。

2.9 健康指導(dǎo) 囑患者避免暴飲暴食，以免誘發(fā)胰腺炎。指導(dǎo)患者攝入低脂、清淡飲食。告知患者及家屬易引發(fā)胰腺炎的藥物，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，避免情緒激動(dòng)，保持良好的精神狀態(tài)，出院后定期復(fù)查隨訪。

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎時(shí)胰腺組織細(xì)胞充血、水腫、壞死，微循環(huán)障礙，胰腺酶性有毒物質(zhì)大量外滲，刺激和釋放炎性介質(zhì)，加之應(yīng)激狀態(tài)，治療不及時(shí)易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命。聯(lián)合血液濾過能減輕患者的臟器功能受損，有助于緩解病情，提高治療效果。

〔1〕 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺病學(xué)組.重癥急性胰腺炎內(nèi)科規(guī)范治療建議［J］.中華消化雜志，2009，29（6）：75-78.

〔2〕 于浩，鄒忠東，王烈.高脂血癥性胰腺炎的診治進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2010，16（16）：34-35.

〔3〕 黃乙江.連續(xù)性血液凈化治療進(jìn)展［J］.中外健康文摘，2012，9（15）：23-24.