頸脊髓損傷合并四肢癱患者的術后護理

黃 爽 王 津

（天津市天津醫院，天津 300211）

外傷性頸椎骨折常合并頸脊髓嚴重損傷，造成損傷節段以下肢體感覺及運動喪失，由此可導致電解質紊亂、肺部感染、呼吸衰竭等多種術后并發癥的發生。我院自2010年1月至2011年8月收治頸椎骨折伴四肢癱患者26例，經過細心護理取得了較滿意的結果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例頸脊髓損傷伴四肢癱患者，男14例，女12例，年齡24～65歲，平均36.5歲。按美國脊髓損傷協會（ASIA）1997年修訂的脊髓損傷分級，A級13例，B級7例，C級6例。損傷節段：C3～C4節段4例，C4～C5節段10例，C5～T1節段12例。發生肺部感染的7例，發生呼吸衰竭2例，其中1例死亡。因術后呼吸困難，氣管切開插管4例。住院天數20～100天。26例患者均獲得隨訪，按Frankel分級，20例有不同程度恢復（77%），5例無明顯變化（19%），1例死亡（4%），死因為呼吸衰竭。

1.2 手術方法 行前路椎體次全切除植骨鋼板內固定6例，后路椎板減壓椎弓根內固定2例，后路椎板減壓側塊螺釘內固定10例，前后路聯合減壓內固定8例。

2 術后護理

2.1 嚴密監測生命體征 患者術畢返回病房，及時給予心電監護，準確記錄血氧飽和度、脈搏、血壓、呼吸及意識狀態。頸脊髓損傷術后早期由于脊髓水腫和隔肌及肋間肌麻痹，以及氣管受壓，喉頭水腫等均可造成呼吸停止。因此嚴密監測患者的生命變化和神志狀態尤為重要。每30min測量血壓、脈搏、呼吸、體溫1次，給與常規4小時的持續低流量吸氧，控制血氧飽和度在95%以上。根據患者面色、末梢循環及術后引流量等因素判斷患者有無術后貧血，本組4例患者術后血紅蛋白＜90g/L，遵醫囑給予輸血糾正貧血。準確記錄傷口引流量及引流管通暢情況，每1h擠壓引流管1次，避免引流管的扭曲、受壓、牽拉，本組1例患者突發呼吸困難，前路傷口腫脹，氣管偏移，前路引流量約10mL，通知醫生后，確定為前路傷口血腫，因發現及時并手術清創，患者神經功能未進一步受損。

2.2 呼吸道管理 高位頸脊髓損傷患者由于膈神經受損，自主呼吸功能受損，單純肋間肌及腹肌無法完成正常呼吸運動。此類患者常發生咳嗽無力、痰液無法咳出，嚴重者并發肺炎和肺不張，甚至呼吸衰竭。同時，由于脊髓損傷后粘液腺失去交感神經支配，副交感神經興奮性增加，導致氣道收縮變窄，分泌物增多，呼吸道阻塞，造成在限制性呼吸功能障礙的基礎上合并阻塞性通氣功能障礙。本組2例出現呼吸衰竭，死亡1例，1例經機械通氣及術后護理，拔管，安全出院。此類患者呼吸道管理的中心環節是排痰、霧化吸入、稀化痰液、及時吸痰，并與翻身、拍背相結合［1］。

2.2.1 叩背協助排痰 指導并鼓勵患者自己咳出痰液，可減少肺不張及肺感染發生的幾率。咳嗽伴明顯疼痛者，給予適量鎮痛藥，伴有胸部損傷者可用胸帶固定胸部。患者側臥位，引流肺居于高位，可用雙手按壓上腹部以輔助呼吸，或護理人員手心向內凹陷，手掌呈杯狀形，放松手腕、肘及背部肌肉，有節奏的自上而下、自周圍向中心部扣擊，每次扣擊100～300次，然后排痰。

2.2.2 霧化吸入 以等滲生理鹽水加入慶大霉素、地塞米松及糜蛋白酶等藥物進行霧化吸入，稀釋分泌物，減少腺體分泌，解除呼吸道痙攣及預防感染，每日定時進行。本組4例患者出現肺部感染，高熱，經敏感抗生素的使用，配合自主排痰及霧化吸入，均感染消退、體溫正常。

2.2.3 吸痰 吸痰導管采用一次性吸痰管。吸引管以超過氣管插管長度的2～3cm為宜［2］。未插管的患者，將頭轉向操作者一側，一手將導管末端折疊（連接玻璃接管處），另一手用無菌持物鉗持吸痰導管頭端插入患者口腔咽部，放松導管末端，先將口腔咽喉部分泌物吸凈，然后更換吸痰管，在患者吸氣時順勢將吸痰管經咽喉插入氣管達一定深度（約15cm），將吸痰管自深部向上提拉，左右旋轉，吸凈痰液。每次吸痰時間不超過15s，以免患者缺氧。插管患者吸痰前先行翻身拍背并給予2min高濃度吸氧，鼓勵患者有效咳嗽。按無菌操作吸痰，如患者嗆咳明顯，直接在導管開口處吸引，不必插入過深。本組1例患者因呼吸衰竭行氣管切開插管，經機械通氣、有效的呼吸道管理及術后護理，22天拔管，傷口愈合，安全出院。

2.2.4 腹式呼吸鍛煉 患者平臥位，閉口用鼻深吸氣至不能再吸，稍屏氣后用口緩慢呼氣。吸氣時膈肌下降，腹部外隆；呼氣時膈肌上升，腹部凹陷。可讓患者雙手置于腹部，幫助腹肌收縮。吸：呼比為1：2～3。每次15min，每天2次。

2.3 術后高熱的護理 由于脊髓損傷，植物神經功能紊亂，全身交感神經支被切斷，體溫調節能力的下降，不能適應周圍環境溫度的變化而出現高熱，體溫失調是病情危重的信號，常為致死原因。出現體溫升高，遵醫囑給予巴米爾、安痛定等降溫藥物，或采取物理降溫，如冰袋酒精物理降溫，并保持室溫在22℃，如無效可給予4℃冰生理鹽水300mL低壓灌腸。本組6例患者出現術后高熱，經以上處理后有效地降低體溫。

2.4 保持體液平衡 高位頸脊髓損傷患者本身易引起水電解質紊亂等并發癥，本組3例患者出現嚴重低鈉血癥，最低時達115mmol/L。2例表現為惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，1例出現嗜睡等精神癥狀，經血尿生化檢測為低鈉血癥，現均有低鈉血癥發生。遵醫囑補鈉同時，準確記錄24h出入量，監測電解質。

2.5 胃腸道護理 植物神經功能障礙，導致腸蠕動減弱或蠕動節律紊亂。多表現為腹部不適和飽脹，出現惡心等癥狀。術后避免食用牛奶，甜食以免腹脹，采用粗纖維飲食，避免刺激性食物。每天行腹部被動環形按摩兩次，每次30min。患者因腸麻痹引起腹脹時用新斯的明類藥物，必要時胃腸減壓或肛管排氣。已發生便秘者，可用甘油100mL保留灌腸，30 min排便，也可使用開塞露塞肛。本組10例患者出現不同程度胃腸道癥狀，8例為腹痛腹脹，5例便秘，通過護理治療均好轉。

2.6 康復訓練 頸脊髓損傷急性期過后，除完全截癱患者恢復慢甚至終生癱瘓外，大多數患者的感覺、運動、反射開始恢復。預防四肢關節活動障礙和肌肉萎縮，指導患者在術后24小時開始行進行被動或主動肩部及四肢各關節屈伸等肌肉收縮鍛煉，尤其在癱瘓部位以下大小關節均需要活動，要輕柔，每個關節活動為每日2次，每次1～2min，要按正常關節活動范圍活動；鍛煉以主動活動為主，被動活動為輔。對于癱瘓肢體，指導教會家屬做好肌肉按摩及各關節被動活動。

3 小結

頸脊髓損傷伴四肢癱患者術后并發癥多，在工作中如護理不當，隨時危及生命。最常見的術后并發癥包括呼吸衰竭、肺部感染、高熱、電解質紊亂等。圍繞頸脊髓損傷伴四肢癱患者的術后并發癥防治，制定并執行有效的護理措施，做到嚴密監測生命體征、妥善管理呼吸道、保持水電解質平衡，并指導患者進行康復訓練，以細致耐心的心理護理取得患者配合，對降低術后死亡率以及提高患者生存質量、減少患者身心痛苦有著重要的意義。

〔1〕 張靜榮，羅運蓮，葉正云，等.29例頸脊髓損傷高位截癱患者不同時段并發窒息的原因分析與護理干預［J］.國際護理學雜志，2010，29（9）：1297-1299.

〔2〕 呂美云.頸脊髓損傷55例護理體會［J］.陜西醫學雜志，2010，39（8）：1099-1100.