人工膝關節置換術后關節疼痛原因分析及護理對策

楊輝霞 張細順

（廣東省佛山市第一人民醫院，廣東 佛山 528000）

1 一般資料

我科2010年10月至2012年10月共收治53例行人工膝關節置換術手術的患者，男9例，女44例，年齡51～87歲，平均66.75歲。膝關節炎35例，膝關節退行性變18例，均行人工膝關節置換手術，住院時間8～43天，平均19.5天。全部治愈出院。疼痛評估采用0～10數字評定量表評分，得分在3～8分之間，針對疼痛原因，進行體位護理、冷敷、心理支持、使用止痛藥物、預防并發癥等多模式疼痛護理，使疼痛評分控制在3分以下，確保人工膝關節置換術術后的康復訓練順利進行，出院時膝關節屈曲范圍均達90°以上，取得較好療效。

2 治療方法

按照《臨床護理技術規范》中的疼痛護理原則實施疼痛評估、治療及護理觀察與記錄［1］。疼痛護理評估時機為：入院時、術后0～7天及出院時。根據評估結果即疼痛評分大于3分的患者給予口服塞來惜布0.2g，每天2次。手術當天使用靜脈鎮痛泵，術后0～3天使用注射用帕瑞昔布鈉40mg加入生理鹽水100mL中靜脈滴注，每天1次。術后0～7天口服塞來惜布0.2g，每天2次止痛治療，強調屈伸膝關節訓練時間在用藥30min后進行。用藥后3min、60min進行疼痛效果評價，疼痛評分大于4分的患者給予臨時曲馬多0.1g肌肉注射，使疼痛評分控制在3分以內。

3 疼痛原因分析

3.1 手術創傷 本組53例患者均因手術創傷引起不同程度的疼痛，疼痛評分大于5分23例，疼痛時間在麻醉作用消失后開始，術后2周傷口愈合后緩解，疼痛程度與傷口愈合情況相關。其疼痛原因一方面由于術后局部創傷大，容易引起血管損傷、毛細血管滲血、骨創面滲出及金屬異物對組織的刺激等原因引起術后滲血，術后常規使用10天的抗凝藥物易形成不同程度的腫脹，使局部組織張力增高。另一方面由于膝關節有豐富的神經支配，當關節的緊張力增強或受到乳酸、組胺等化學物的刺激時，痛覺感受器被激活，易引起明顯疼痛。本組患者手術切口在12～15cm，術后均留置1條傷口引流管接負壓盒引流，患肢體位要求為抬高患肢30°，患肢腫脹程度控制在Ⅱ°以下，本組患者術后0～3天疼痛評分最高，在4～8分之間。

3.2 患膝功能鍛煉 本組28例患者術后疼痛因患膝功能鍛煉引起，疼痛評分在4～7分之間。疼痛癥狀出現在膝關節訓練時或訓練后，患者常因疼痛劇烈而停止訓練。疼痛與活動時傷口及局部神經受到牽拉及活動后代謝產物刺激相關。

3.3 膝關節術后感染 本組1例患者膝關節術后疼痛主要因術后并發感染引起，表現為持續性疼痛、靜息痛和夜間痛。疼痛機制為膝關節位置表淺，周圍肌肉組織少，故人工膝關節置換術后出現深部假體感染及周圍感染的危險性較人工髖關節置換術更大，治療更困難，是一個災難性的并發癥，常引起關節的疼痛和病變［2］。本例患者同時伴隨有血象改變、體溫增高及膝關節局部紅腫熱痛癥狀。

3.4 其他 人工膝關節置換術后疼痛個體差異大。本組1例女性患者，年齡56歲，由于性格內向、退休、喪偶、獨居等社會心理因素影響，臨床表現為對疼痛特別敏感，入院時及術后3天疼痛評分均在4分以上，使用生理鹽水肌肉注射作為安慰劑有效，護士通過加強溝通、耐心傾聽、分散其注意力、共同制定止痛計劃，并與主管醫生溝通，請心理科會診，睡前口服艾司唑侖片2mg等措施后，患者術后最高疼痛評分為3分，晚間睡眠良好，主動配合功能鍛煉，順利度過圍手術期。

4 護理對策

4.1 減輕手術創傷所致膝關節疼痛 使用軟枕抬高患肢30°，膝關節懸空，保持中立位，避免壓迫腘動脈及腓總神經。預防患肢腫脹引起膝關節疼痛。保持傷口外敷料干潔，傷口愈合良好在換藥時應告訴患者，減輕患者心理負擔。冰敷膝關節，以減輕腫脹及降低局部痛覺神經的敏感性。保持引流管通暢，防止管道受壓、折管及脫管，根據引流量情況調節負壓大小，預防引流不暢引起局部腫脹致膝關節疼痛。早期活動，手術當天麻醉作用消失后即可進行股四頭肌舒縮訓練及踝泵訓練，每天3次以上，要求每次收和縮訓練均維持10s，重復100個收和縮訓練。以促進靜脈血回流，減輕因腫脹引起局部疼痛。術后1周內隨時進行疼痛評估，每班至少記錄1次，疼痛評分高于3分時及時給予鎮痛藥物。

4.2 預防屈伸膝關節訓練引起膝關節疼痛 早期進行屈伸等功能鍛煉，普遍引起明顯的疼痛。由于術后3天內患者疼痛較重，一般主張術后第3～4天開始使用下肢關節持續活動儀器（即CPM，continuous passive motion）訓練膝關節活動度，本組患者執行“無痛、緩慢、個體化，循序漸進”的訓練原則，開始屈伸范圍在0～30°，以后每天視患者耐受情況增加5～10°，出院時均達90°以上。視個體差異在訓練前預防性使用鎮痛藥物，由科內專職康復醫生進行CPM訓練，每天2次。手術當天即由護士指導患者進行股四頭肌收縮訓練，術后第2天指導患者進行床上屈伸膝關節活動及床邊屈膝訓練，每天2次以上，每次15～30min，護士密切觀察疼痛情況，本組病例均在活動前30min給予塞來昔布膠囊等鎮痛藥物治療，其中25例患者運動后疼痛評分超過5分，給予臨時注射曲馬多0.1g治療。結合患者的疼痛主訴調節活動度，活動后予自制綠豆冰袋持續冰敷膝關節及抬高患肢等措施預防局部腫脹，患者疼痛評分控制在3分以下。

4.3 預防感染致膝疼痛護理 在臨床護理上，應把嚴格預防感染貫穿在護理的整個過程，入院時全面評估患者，包括詢問近期是否有泌尿系統、呼吸系統感染，是否有牙周感染、手足癬等，有無進行拔牙等有創檢查等病史。詳細檢查膝關節的局部體征及全身狀況，特別對糖尿病、類風濕性關節炎、長期使用免疫抑制劑及類固醇的患者應特別警惕。多與主管醫生溝通，注意各項檢查及化驗結果。術前指導患者注意避免受涼感冒，術前30min使用抗生素預防感染。嚴格執行各項無菌操作及嚴格手消毒，盡早拔除不必要的管道。

4.4 鎮痛藥物的使用與護理 包括術前和術后藥物鎮痛的護理。正確執行醫囑，預防用藥與個體差異相結合給藥。我科使用靜脈或硬膜外鎮痛泵配合口服塞來昔布膠囊治療，其中29例疼痛評分高于6分，通過臨時使用鹽酸曲馬多或帕瑞昔布治療后疼痛評分控制在3分以下，保證患者睡眠及康復訓練能順利進行。用藥期間，注意觀察用藥效果及藥物的毒副作用，本組病例實施個體化的疼痛治療計劃，用藥30～60min再次評估疼痛，觀察使用藥物鎮痛效果，做好護理記錄，與醫生溝通，結合患者疼痛評分調整用藥方案。同時注意監測藥物的副作用，本組患者用藥后疼痛評分控制在3分以下，未發現藥物不良反應。

4.5 心理護理 恰當的心理護理可以使患者以更積極、健康的心態面對疼痛，從而提高患者痛覺控制的潛在能力［3］。入院時評估患者的心理社會狀況，向患者進行“無痛”理念和預防性鎮痛方法的宣教，給患者“疼痛可控制”的信心，有利于緩解患者對術后疼痛的恐懼。通過看電視、讀報等方式分散患者注意力。術前介紹同種疾病患者相互交流，讓患者觀看自行錄制的專用視頻，讓患者對疾病的相關知識有一定的了解，減輕患者的焦慮、恐懼情緒。

5 小結

人工膝關節置換術術后膝關節疼痛的主要原因為手術創傷、屈伸膝關節訓練及術后膝關節并發感染引起，在臨床護理中，護士入院時、術后0～7天及出院時進行疼痛評估，分析患者疼痛的原因，針對原因采取相應的護理措施，減輕疼痛給患者的生理、心理帶來的負面影響，保證膝關節功能的恢復計劃順利進行，幫助患者獲得理想的手術效果。

〔1〕 劉雪琴，彭剛藝.臨床護理技術規范［M］.廣東：廣東科技出版社，2007：195.

〔2〕 楊迪生，李建華，范順武，等.臨床骨科康復學［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2007：362.

〔3〕 郭瑩瑩，游淑梅.人工膝關節置換術后疼痛的心理護理［J］.中國社區醫師（醫學專業），2011，13（24）：28.