9例胰腎聯合移植患者的圍手術期護理

劉 娟

（天津市第一中心醫院，天津 300192）

糖尿病是導致終末期腎病（ESRD）發生的主要原因之一。隨著生活水平的日益提高，糖尿病引發的ESRD發病率也在逐年增加。目前，胰腎聯合移植已經被公認為是其治療的有效方法［1］。我院器官移植中心2011年10月至2012年9月行胰腎聯合移植手術9例，均取得滿意效果，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組9例患者，男6例，女3例。年齡28～48歲，平均42.6歲。Ⅰ型糖尿病4例，Ⅱ型糖尿病5例。患者糖尿病病史平均23.5年，術前應用胰島素20～100U/d。腎功能衰竭1～3年，均采取血液透析治療。術前群反應抗體均＜5%，淋巴細胞毒交叉配合試驗均為陰性。9例患者均在全麻下行胰腎聯合移植手術，其中胰腺移植采用下腔靜脈回流空腸引流術式。

1.2 結果 本組9例患者移植物成活率100%，平均住院天數51天。其中1例患者發生腹腔出血，2例患者發生移植腎排斥反應，2例患者發生肺部感染，經對癥治療、護理后均治愈出院，長期隨訪。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理 除常規術前準備外，監測三餐前及餐后2小時血糖，根據血糖變化調節胰島素用量，使餐后2小時血糖控制在10 mmol/L以下。監測糖化血紅蛋白、C肽，用以評估患者血糖控制水平及胰島細胞功能。督促患者戒煙，練習深呼吸，有效咳嗽、咳痰，床上排尿、排便。術前一天充分進行無肝素血液透析治療，減輕水腫，預防心衰及高鉀血癥引起的心臟并發癥。

2.2 術后護理

2.2.1 引流管的護理 本組患者術后1天行管路風險評估均無脫管風險，9例患者所有引流管均于術后16天內拔除。

2.2.1.1 導尿管的護理 保持尿管通暢，嚴格準確記錄每小時尿量。觀察尿液的顏色及性質，根據尿量、血壓、中心靜脈壓調節輸液速度，保持出入量平衡，維持每小時尿量大于100 mL。每日使用2%碘伏棉球行會陰擦洗，每7天在嚴格無菌操作下更換防返流尿袋1次。本組9例患者于術后10～14天拔除尿管，排尿正常，未發生尿路感染。

2.2.1.2 胰頭、盆腔、腎周引流管的護理 各引流管標記清楚，固定于床邊最低位。觀察引流液的顏色、性質，準確記錄24h引流液量。術后早期每日留取胰頭、盆腔、腎周引流液查淀粉酶含量，以判斷胰腺功能。本組1例患者于術后24小時主訴腹脹，給予灌腸、肛門排氣后癥狀未見緩解。術后36h胰頭、盆腔引流管于半小時內引出200mL紅色血水樣液體，血壓由130/90mmHg（1mmg＝0.133kPa）降至90/60mmHg，血紅蛋白55g/L，初步診斷為腹腔出血。立即停用抗凝血藥物，靜脈補液、合血，送手術室緊急手術止血。術后患者病情平穩返回病房繼續治療。本組9例患者術后3天24小時腎周引流液量均少于10mL，給予拔除腎周引流管。術后7天胰頭、盆腔引流液淀粉酶下降至100umol/L，術后10～16天24小時胰頭、盆腔引流液量少于20mL，給予拔除胰頭、盆腔引流管。傷口滲液時及時給予換藥，未發生感染，愈合良好。

2.2.1.3 胃管的護理 留置胃管期間，妥善固定并持續胃腸減壓。每次注入藥物、食物后抬高床頭，防止藥物、食物返流，注10mL溫開水沖管，夾閉30min～1h后繼續引流，以確保藥物全部進入胃腸道。本組患者于術后2～3天肛門排氣，5～7天拔除胃管，逐漸恢復飲食。本組患者留置胃管期間均有不同程度腹脹，給予灌腸或肛管排氣后癥狀得以改善。

2.2.2 用藥護理

2.2.2.1 使用免疫抑制劑的護理 本組患者均采用抗胸腺細胞球蛋白（ATG）免疫誘導治療。遵醫囑術中及術后3天每日甲潑尼龍（MP）500mg靜脈輸注，第4天、第5天減量為250mg靜脈輸注，第6天起口服潑尼松（Pred）依據0.5mg/kg的標準隔日遞減至20mg。術后第4天起給予他克莫司（FK506）+嗎替麥考酚酯（MMF）+Pred三聯基礎免疫治療［2］。本組2例患者分別于術后3～4天出現移植腎排斥反應。每小時尿量少于50mL，血肌酐升至450～600umol/L，移植腎區觸痛明顯。給予MP+ATG大劑量沖擊治療。2例患者用藥過程順利，3天后尿量增加，肌酐逐漸降至正常水平。

2.2.2.2 使用抗凝藥物的護理 因胰腺為低血流灌注器官，加之患者術前血液高粘滯性、術后排斥反應等均可致移植物血栓形成，故需長期小劑量抗凝治療。并根據凝血酶原時間、部分凝血活酶時間調整用藥劑量，控制PT、KPTT較正常對照延長1.5～2.5倍［3］。本組3例患者采用肝素抗凝，其余6例采用低分子右旋糖酐抗凝，術后1周改用口服阿司匹林100 mg/d。1例患者因腹腔出血停用抗凝藥物，未發生血栓。其余8例患者用藥過程順利，未發生出血。

2.2.2.3 使用降血糖藥物的護理 本組9例患者，術后1～4天血糖在NS47.5mL+胰島素100U持續泵入維持下波動于8.9～14.9mmol/L之間。第5天起停用胰島素泵，根據三餐前血糖的變化皮下注射短效胰島素。9例患者分別于術后5～10天血糖控制平穩，空腹血糖波動于4.3～6.7mmol/L之間，停用胰島素治療。

2.2.3 預防感染 胰腎聯合移植手術創傷大，術后應用大量免疫抑制劑導致了患者免疫力低下。因此在護理中加強了病房空氣、物體表面、地面的消毒。紫外線照射2次/天，40分鐘/次，遮擋患者的眼睛及皮膚裸露部位。物體表面和地面每日500mg/L含氯消毒劑擦拭兩次。減少家屬探視。嚴格執行無菌技術操作，避免交叉感染。本組2例患者出現肺部感染癥狀，發生于術后10～25天，體溫升高至37.8～40℃，雙肺底可聞及濕羅音，痰培養1例為大腸埃希氏菌，1例為金黃色葡萄球菌，胸片可見低密度影。遵醫囑給予敏感抗生素靜脈點滴。患者痰液粘稠不易咳出，遵醫囑每日4次霧化吸入，每2h翻身拍背1次，鼓勵患者咳痰，并注意保護手術切口。2例患者1周后體溫逐漸恢復正常，肺感染體征消失。

2.2.4 營養支持 營養的有效供給是手術成功的必要條件。本組9例患者術后1～4天給予全胃腸外營養補充機體所需的全部營養物質，第5天起逐漸過渡到流質、半流質，其間口服適量的腸內營養素，用以補充攝入的不足，2周后逐步進食普食。告知患者不可進食增強機體免疫力及可能影響免疫抑制劑血藥濃度的食材，如靈芝、人參、西柚等。

2.2.5 心理護理 患者由于長期受疾病折磨，對移植手術成功的期望值很高，當術后出現各種癥狀時，心理上準備不足。本組9例患者均出現不同程度的焦慮、抑郁癥狀。表現為入睡困難、悲觀厭世、煩躁易怒，甚至拒絕治療、護理。在護理過程中利用一切機會盡可能多與患者交流，讓患者說出他們的煩惱，然后針對原因，做解釋疏導，使患者看到治療中有利的因素，看到治療中病情的好轉。本組9例患者均平穩度過心理焦慮期，積極配合治療、護理。

2.2.6 健康指導 住院期間指導患者及家屬如何進行體溫、脈搏、血壓、出入量的監測及記錄；講解抗排斥藥物的用法及常見不良反應；如何逐漸增加運動量以及感染的預防措施；出院后復查的項目及頻次等。

3 小結

隨著胰腎聯合移植手術技術的提高、新型免疫抑制劑的應用及術后護理經驗的不斷積累，胰腎聯合移植患者的術后生存時間正逐漸延長。完善的術前準備，術后密切的觀察病情及有針對性的護理措施對患者的康復具有重要意義。

〔1〕 巫林偉，張劍威，邰強，等.胰腎聯合移植后的免疫抑制治療［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2011，15（18）：3408-3412.

〔2〕 鄭建明，馮剛，高宇，等.胰腎聯合移植術后外科并發癥的單中心臨床分析［J］.中華器官移植雜志，2011，32（2）：112-114.

〔3〕 曾麗珍，葉海丹，廖苑，等.胰腎聯合移植術后抗凝治療的護理［J］.中華現代護理雜志，2010，16（16）：1932-1933.